HISTORY_TAKING (ANAMNESIS)

ANAMNESIS

Tugas Utama Dokter :

·                     Membantu pasien mendapatkan derajat kesehatan yang optimal

·                     Memelihara kesehatan pasien agar selalu sehat

·                     Mendapatkan kesembuhan ketika pasien sakit

Prosedur Rutin Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi)

4. Diagnosis

5. Terapi

6. Edukasi dan konseling (follow up) serta prognosi

ANAMNESIS

·                Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan klinis

·                Anamnesis hubungan komunikasi antara dokter/tenaga kesehatan dengan pasien mengenai keadaan kesehatan pasien

·                Langkah yang sangat penting hampir > 80% dapat membantu menegakkan diagnosis

Physician-Centered

Physician's Agenda, Biomedical Focus dan Physician Gathers Data

Patient-Centered

Patient's Agenda, Symptom Focus dan Patient Tells Story

Your Role (as doctor)

·                     To gather the clinical history of the patient

·                     Done by being comfortable and profecient with patient interaction

·                     Collection of subjective and objective data

·                     Good questioning skill

Macam Anamnesis

1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri)

 2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan orang yang dianggap mengerti tentang keadaan pasien)

Alloanamnesis

1.                   Penderita tidaksadar/koma

2.                   Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia

3.                   Penderita bayi/anak

4.                   Penderita gangguan jiwa

Adapun alloanamnenis bisa menggunakan teknik kata-katayang mudah dipahami pasien.

Point-point anamnesis

1.                   Identitas pasien

2.                   Keluhan utama

3.                   Riwayat penyakit sekarang

4.                   Riwayat penyakit dahulu

5.                   Riwayat penyakit keluarga

6.                   Riwayat pribadi (personal sosial)

7.                   Review Anamnesis sistem

IDENTITAS

·                     Memberikan informasi : Siapakah penderita

·                     Masalah kesehatan yang mungkin muncul

·                     Mencari Faktor Resiko

IDENTITAS PASIEN

1.                  Nama :  Harus ditulis lengkap, manghindari kekeliruan, diusahakan nama sendiri

2.                  Umur : adanya penyakit dengan predisposisi timbul pada umur tertentu. Contoh : gondongan, campak (anak). Osteoporosis (wanita orang tua), degenratif (orang tua)

3.                  Jenis Kelamin : penyakit tertentu menyerang jenis kelamin tertentu. Contoh : osteoarthritis (wanita), gout (laki-laki). BPH (laki-laki), Ca Cervix (wanita).

4.                  Alamat : harus ditulis lengkap, hubungan dengan area epidomologi penyakit. Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada daerah pegunungan, malaria (daerah endemis missal Kulon Progo)

5.                  Agama dan Suku/RAS : Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan kegiatan keagamaan, budaya tertentu.

6.                  Pekerjaan : penyakit timbul karena akibat pekerjaan (occupational disease), atau sebagai pencetus penyakit. Contoh : Tuli ( tempat kerja bising  > 90 db), Pneumoconiasis ( pabrik tekstil, batu bara, abses). Alergi/asma (tempat berdebu)

7.                  Status Perkawinan : Belum cukup umur, menikah, janda/ duda

KELUHAN UTAMA

Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat mengganggu sehingga mendorong pasien/keluarga mencari pertolongan/nasihat medik. Misal : Demam, Nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk, nyeri perut.

            Pada gangguan jiwa : sebab dibawa ke rumah sakit ( gaduh gelisah, mencoba bunuh diri)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat perjalanan penyakit

·        Menggambarkan kronologis penyakit secara jelas dan lengkap

·        Dimulai dari akhir masa sehat dan awal masa sakit

Gejala Lengkap

1.      Lokasi : memnunjukan tempat keluhan pasien (missal di kepala, perut, dll)

2.      Waktu : menunjukan perjalanan penyakit

a.       Onset (kapan mulainya

b.      Durasi ( berapa lama)

c.       Seberapa sering (frekuensi)

3.      Kualitas : menunjukan karakter dari gejala. Misalnya : nyeri seperti terbakar, tajam, seperti ditusuk, menjalar, menekan. Batuk berdahak/kering.

4.      Keparahan : intensitas, kuantitas, atau meluasnya masalah. Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10), jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai muntah.

5.      Situasi dan kondisi saat terjadi (Faktor Pencetus) Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal, reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh ke keadaan sakit (mungkin meliputi alergi atau perilaku)

6.      Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors). Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang atau tidak ? Nyeri perut apabila diberi makanan tambah sakit ataukah berkurang

7.      Manifestasi gejala lain yang terkait. Gejala pada pasien tidak berhubungan dengan masalah kesehatan yang sekarang. Misal : Diare setelah terkena campak, batuk pilek disertai nyeri sendi.

SACRED SEVEN

a.       Lokasi

b.      Kualitas

c.       Kuantitas atau keparahan

d.      Waktu : Onset, durasi & frekuensi

e.       Situasi & kodisi saat terjadi

f.        Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors).

g.       Manifestasi gejala lain yang terkait

II. Riwayat Pengobatan

·        Pengobatan/Terapi yang sudah di dapat sebelumnya

·        Bagaimana hasilnya (ada perbaikan) ?

·        Etika ( Nama pribadi yang pernah menangani tidak perlu di tulis)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

·        Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya. Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain,. Pembedahan, opname. Contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi (riwayat CKB sebelumnya).

RIWAYAT KELUARGA

·        Penyakit dengan kecenderungan herediter, penyakit menular sering ditemukan dalam satu keluarga. Misal penyakit diabetes, darah tinggi, asma, alergi. Penyakit menular TBC, Lepra, dsb.

RIWAYAT PRIBADI

·        Riwayat Kehamilan

·        Riwayat Persalinan

·        Riwayat Imunisasi

·        Riwayat status perkawinan, hobby/kebiasaan  (alkohol, merokok) pola tidur, kondisi lingkungan rumah, tempat kerja

·        Riwayat alergi

Contoh Riwayat Personal

·        Prosmicuity (sering ganti-ganti partner) cenderung STD (penyakit menular seksual)

·        Kebiasaan merokok (ca paru)

·        Alkoholisme (sirosis hepatis/ kuning)

·        Kebiasaan tidur dengan bantalan tangan (hiperabduction syndrome)

REVIEW ANAMNESIS SITEM

·        Mencoba mengidentifikasi keluhan pada organ lain yang belum diungkapkan oleh pasien

Point-pointnya :

o   Keadaan umum : merasa lemah

o   Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata (pandangan, kemerahan), telinga (berkurang pendengaran, berdenging, keluar cairan)

o   Sitem pernafasan : pilek (rinorhea), batuk (cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada, batuk darah (hemoptoe)

o   Sistem Kardiovaskuler : dada berdebar (palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea), malam hari terbangun karena sesak nafas (PND)

o   Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut (abdominal pain). Muntah (vomitus), muntah darah (hematemesis), berak hitam (melena), berak darah (hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung (meteorismus)

o   Sistem Urogenital : nyeri kencing (disuria), anyang-anyangan (polaksuria), ngompol (enuresis), tidak dapat menahan kencing (inkontinensia), nyeri hebat di pinggang (kolic)

o   Sistem tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia), deformitas, keterbatasan gerak

o   Sistem persarafan : separo anggota badan lemah (hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemuatan (paresthesia), kurang terasa (hypoesthesia), kebas (anesthesia) kehilangan kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian

Pencatatan Hasil

·        Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus yang sudah dirancang sebelumnya : Rekam Medis

·        Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna dalam menyusun program rencana penanganan).

·        Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil interpretasi.

·        Rekam medis merupakan dokumen rahasia, sehingga ada “wajib simpan rahasia kedokteran”

·        Merupakan kewajiban moril setiap tenaga kesehatan

·        Rekam Medis dilindungi hokum (undang-undang)