Myomectomy

Miomektomi dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah yang disebabkan oleh fibroid rahim tanpa melakukan histerektomi. Masalah mungkin timbul antara lain nyeri panggul, sakit punggung, tekanan pada kandung kemih, perdarahan vagina abnormal, ketidakmampuan untuk hamil, ketidaknyamanan selama hubungan seksual. Semua prosedur miomektomi dilakukan atau diawasi oleh satu ahli bedah berpengalaman. Operasi dilakukan melalui insisi suprapubik melintang. Semua wanita menerima tromboprofilaksis (Fragmin 2500 IU setiap hari) dan antibiotik profilaksis (cephradine dan metronidazole). Tidak ada analog gonadotropin-releasing hormon (GnRH) yang diberikan. Untuk meminimalkan kehilangan darah perioperatif, miometrium diinfiltrasi dengan vasopresin (Schofield) 20 unit yang diencerkan dalam 100 ml garam normal. Jahitan Vicryl digunakan diseluruh miomektomi. Semua fibroid yang terlihat dan atau teraba akan dienukleasi. Untuk analgesik, kombinasi PCA (24 jam pertama) dan diklofenak per rektal (100 mg di pagi hari dan 50 mg pada malam hari) diberikan kepada pasien. Hidrasi melalui intravena diberikan selama 24-48 jam pertama, dan antiemetik diberikan sesuai kebutuhan pasien. Semua pasien memakai stoking thromboprophylactic (I.T Manyonda et al, 2011).

Read More

Uterine Artery Embolization (UAE)

Uterine Artery Embolization (UAE) juga dikenal sebagai Uterine Fibroid Embolization (UFE). Tindakan ini adalah prosedur noninvasif yang cukup sederhana dimana partikel-partikel kecil disuntikan kedalam arteri uterina yang memberi makan fibroid atau mioma, dan memutuskan pasokan darah, sehingga menyebabkan ukuran mioma dapat mengecil. Tidak seperti hysterectomy, prosedur ini akan mempertahankan fungsi uterus. Prosedur ini telah digunakan bertahun-tahun untuk membantu menghentikan perdarahan setelah kelahiran anak atau operasi. Bilateral UAE dilakukan langsung oleh supervisi atau dokter yang telah berpengalman yaitu interventional radiologist. Prosedur tersebut dilakukan melalui artery femoralis yang diikuti dengan anestesi local. Kateter yang dipilih untuk artery uterine yaitu jenis kateter 4-Fr dan untuk embolisasi rata-rata menggunakan 3.5 vial nonspherical PVA 355-500 µm untuk masing-masing arteri uterine. Mula-mula radiologist membuat sayatan kecil pada kulit pasien, kemudian kateter kecil dimasukkan kedalam arteri femoralis. Radiologist memasukkan kateter ke arteri uterina yang mensuplai darah ke uterus. Plastik kecil atau partikel gelatin di injeksikan melalui kateter ke dalam pembuluh darah yang mensuplai darah ke mioma. Partikel ini akan memblokade suplai darah pada arteri kecil yang membawa darah ke mioma. Tanpa adanya suplai darah ini, mioma akan mengecil dan mati.  Tiga dosis masing-masing Augmentin 1,2 g IV / 8 jam dan metronidazol 1 g / 12 jam diberikan sebagai antibiotic profilaksis. Untuk analgesik, kombinasi antara diklofenak rektal (100 mg di pagi hari dan 50 mg pada malam hari) dan Patient Controlled Analgesia (PCA) diberikan biasanya untuk 24 jam pertama tapi kadang-kadang sampai 48 jam. Hidrasi intravena diberikan selama 24 jam pertama, dan antiemetik diberikan sesuai kebutuhan pasien. Semua pasien memakai stoking thromboprophylactic (I.T Manyonda et al, 2011).

Read More

Mioma Uteri

1.Definisi Mioma Uteri

Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot rahim dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarkhe, sedangkan setelah menopause hanya kirakira 10% mioma yang masih tumbuh. Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atapun fibroid (Prawirohardjo, 2014).

Mioma juga sering disebut sebagai fibroid, adalah tumor jinak yang berkembang di dalam ataupun sekitar uterus. Istilah medis dari fibroid biasa disebut sebagai leiomyomas, adalah tumor pada jaringan otot yang tumbuh pada dinding uterus (Healthgrades 2013).

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Hanya 10- 20% yang membutuhkan penanganan. Gejala klinik yang ditimbulkan terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor (Thomason,2008).

Pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik umumnya adalah tindakan operasi yaitu histerektomi ( pengangkatan rahim ) atau pada wanita yan ingin mempertahankan kesuburannya, miomektomi ( pengangkatan mioma ) dapat menjadi pilihan (Djuwantono, 2004).

Secara patologi, mioma uteri berbentuk bulat, putih mutiara, licin, dan kenyal. Mioma uteri tidak menyatu pada lapisan myometrium melainkan dilapisi jaringan ikat tipis di permukaan luarnya. Secara histologi, mioma uteri tersusun atas otot polos, jaringan ikat fibrosa, dan banyak pembuluh darah (Edmonds, 2007)

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus dan hanya 1-3%, sisanya adalah dari korpus uterus. Maka pembagian menurut letaknya dapat kita dapati sebagai:

1.Mioma submukosum: berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan disebut myom geburt. Myom jenis ini dapat mengalami infeksi dan nekrosis karena gangguan sirkulasi darahnya,sehingga menimbulkan gejala metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus itu sendiri. Myom geburt sendiri sering disalahartikan dengan kanker serviks

2.Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium

3.Mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid (Prawirohardjo, 2014).

Gambar 1. Letak-letak tumbuhnya mioma pada uterus (Miller-Keane, 2000)

 

2. Epidemiologi Mioma Uteri

Kejadian mioma uteri sebesar 20-40% pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun. Wanita yang sering melahirkan sedikit kemungkinannya untuk perkembangan mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras dan nulipara. Mioma uteri terjadi pada 10% wanita ras kaukasia dan 30% wanita kulit hitam. Predisposisi genetik dan faktor-faktor lingkungan (misalnya, variasi hormon) dapat menjadi pencetusnya. Setelah menopause, mioma menyusut karena stimulasi estrogen sudah menurun. Sekitar 1 dari 1000 kasus mioma merupakan leiomiosarkoma atau karsinoma (Sinclair dkk, 2010)..

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32%-0,6% dari seluruh mioma dan merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus (Prawirohardjo, 2007). Studi yang dilakukan oleh Ekine dkk (2015) menyebutkan bahwa angka kejadian gangguan reproduksi di negara berkembang mencapai 36% dari total beban sakit yang diderita selama masa produktif. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20% -35% dari seluruh wanita di dunia (Ekine et al., 2015).

.National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion periode 1994-1999, melaporkan bahwa mioma uteri merupakan salah satu penyebab dilakukannya tindakan histerektomi pada wanita Amerika usia reproduktif 7.403 dari 3.525.237 histerektomi atau sekitar 2,1 per 1000 wanita.Menurut Center of Disease Prevention and Control (CDC) Tahun 2013 yang dikutip dari Rawal Medical Journal menyebutkan bahwa tindakan histerektomi dilakukan pada sekitar 5 per 1000 wanita Amerika setiap tahun (Bhati, 2013).

3. Etiologi Mioma Uteri

Meskipun penyebab pasti dari mioma belum diketahui, penelitian lebih lanjut menjelaskan bahwa terdapat beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya mioma uteri, yaitu: faktor hormonal, faktor pertumbuhan (growth factor), dan biologi molekuler dari tumor jinak ini. Faktor-faktor ini yang kemungkinan berperan pada inisiasi perubahan genetik pada mioma termasuk kelainan abnormal intrinsik pada miometrium, kenaikan jumlah receptor estrogen di miometrium, perubahan hormonal atau respon terhadap inflamasi pada saat menstruasi. Perubahan genetik ini dipengaruhi oleh promotor (hormon) dan efektor (faktor pertumbuhan).

Mioma merupakan monoklonal dimana sekitar 40% kromosomnya ditemukan abnormalitas, sementara 60% sisanya mengalami mutasi yang tidak diketahui. Perbedaan genetik antara mioma dan leiomiosarkoma menunjukkan bahwa keduanya berasal dari sel yang berbeda dan leiomiosarkoma bukan merupakan hasil dari degenerasi malignansi mioma. Baik estrogen maupun progesteron diduga berperan dalam inisiasi terjadinya perkembangan mioma. Sementara faktor pertumbuhan yang diproduksi oleh sel otot lunak dan fibroblas berperan dalam mengontrol proliferasi dan stimulasi pertumbuhan mioma (Parker, 2007).

4.  Gejala pada Mioma Uteri

Walaupun munculnya mioma tidak pernah dikaitkan dengan mortalitas, tetapi mioma dapat meningkatkan morbiditas dan mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Gejala-gejala yang umumnya timbul yang patut dicurigai ke arah terjadinya mioma uteri antara lain:

- Perdarahan abnormal, biasanya menoragia, keluhan ini yang biasanya mendorong pasien untuk memeriksakan diri

- Periode menstruasi >7 hari

- Nyeri pelvis

- Gangguan berkemih seperti sulit berkemih tuntas, nokturia, inkontinensia urin

- Konstipasi

- Nyeri punggung, ataupun nyeri pada tungkai atas (mayoclinic).

Pada mioma geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan pervaginam diantara siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan massif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu mioma submukosa juga dapat menyebabkan perdarahan  intermenstrual, perdarahan post coital, perdarahan vaginal terus menerus atau dismenore (Prawirohardjo, 2014).

5. Penegakan Diagnosis pada Mioma Uteri

Leiomioma dapat dikaitkan dengan ketidakteraturan menstruasi, nyeri, dan infertilitas. Oleh karena itu, diperlukan diagnosis banding berbasis gejala secara menyeluruh seperti tertera pada tabel yang diambil dari Kate E. Rice, 2012 berikut

Diagnosis mioma geburt dapat ditegakkan mulai dari anamnesis, dimana pasien bisa meraba suatu massa yang menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan pervginam terutama pada perempuan pada usia 40 tahun, kadang juga dikeluhkan perdarahan kontak seperti saat berhubungan seksual.

Pada pemeriksaan laboratorium, temuan anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritopoetin yang pada beberapa kasus meyebabkan polisetemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap dan tes kehamilan pada pasien mioma (Prawirohardjo, 2014).

Secara klinis mioma subserosa dan intramural dapat didiagnosa dari pemeriksaan pada pelvis dengan temuan adanya perbesaran, bentuk abnormal dan irregular, dan non tender pada uterus. Pemeriksaan dengan USG tidak diperlukan jika diagnosis hampir pasti dapat ditegakkan. Tetapi umumnya untuk mioma submukosa diperlukan konfirmasi hasil pemeriksaan dengan pencitraan seperti USG, histeroskopi, saline-infusion sonography atau MRI untuk menegakkan diagnosa (Parker, 2007).

Pencitraan dengan radiologi juga dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa mioma uteri. Pencitraan radiologi yang dapat dilakukan antara lain USG, saline infusión sonography, histeroskopi dan MRI. USG transvaginal adalah pencitraan yang paling sering tersedia dan paling murah dalam segi biaya dan membantu dalam membedakan mioma dengan kondisi lain dari pelvis. Mioma dengan ukuran yang besar mungkin lebih baik bila dicitrakan dengan kombinasi antara USG transabdominal dan transvaginal. Hasil USG pada mioma dapat bervariasi, tetapi umumnya kesan simetris, batas tegas, hipoekoik, dan massa yang heterogen. USG mungkin tidak adekuat dalam menentukan pastinya berapa jumlah mioma yang ada dan posisi dari mioma, tetapi USG transvaginal dapat menentukan dengan syarat volume uterus <375ml atau berisi empat mioma atau lebih sedikit.

MRI adalah alat yang paling baik saat ini untuk menentukan jumlah, posisi dan ukuran dari mioma uteri dan mempunyai modalitas paling baik untuk melihat penetrasi dari mioma submukosa pada miometrium. Keunggulan MRI lainnya adalah tidak adanya ketergantungan terhadap teknik yang dilakukan oleh operator dan rendahnya tingkat perbedaan dalam pembacaan interpretasi oleh pemeriksa dari gambaran mioma submukosa, mioma intramural dan adenomiosis dibandingkan dengan menggunakan USG transvaginal, saline-infusion sonogram ataupun histeroskopi (Parker, 2007)

6. Penatalaksanaan Mioma Uteri

Tidak semua mioma uteri memerlukan pembedahan, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor terbagi menjadi:

1.Terapi medisinal (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri (Hadibroto, 2005).

2.Terapi pembedahan

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) antara lain:

a.                   Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

b.                  Dugaan adanya keganasan

c.                   Pertumbuhan mioma pada masa menopause

d.                  Infertilitas kerana gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba

e.                   Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

f.                   Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g.         Anemia akibat perdarahan (Hadibroto,2005).

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

1.      Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2014). Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya (Hadibroto, 2005).

2.      Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih (Prawirohardjo, 2014). Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomy

(STAH). Masing - masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH. Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibanding histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005).

7. Komplikasi Mioma Uteri

              Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :

a) Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b) Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.

c) Nekrosis dan Infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa mtroragia atau menoragia disertai leukorea dan gangguangangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

d) Mempengaruhi kehamilan

Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama miomauteri submukosum. Kemungkinan abortus juga akan bertambah. Kelainan letak janin dalam rahim kemungkinan juga dapat terjadi, terutama pada mioma yang besar dan letak subserosum (Prawirohardjo, 2014).

Read More

Vakum Ekstraksi

Ekstraksi vakum adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif dengan menggunakan ekstraktor vakum dari malstrom. Persalinan dengan ekstraksi vakum dilakukan apabila ada indikasi persalinan dan syarat persalinan terpenuhi. Indikasi persalinan dengan ekstraksi vakum adalah:

a)      Ibu mengalami kelelahan tetapi masih mempunyai kekuatan untuk mengejan

b)      Partus macet pada kala II

c)      Gawat janin

d)     Toksemia gravidarum

e)      Ruptur uteri mengancam

Persalinan dengan indikasi tersebut dapat dilakukan dengan ekstraksi vakum dengan catatan persyaratan persalinan pervaginam memenuhi. Syarat untuk melakukan ekstraksi vakum yaitu:

a)      Pembukaan lengkap

b)      Penurunan kepala janin pada hodge III

Keuntungan ekstraksi vakum

Keuntungan ekstraksi vakum:

a)      Mangkuk dapat dipasang waktu kepala masih di hodge III dengan demikian mengurangi frakuensi seksio sesaria

b)      Tidak perlu diketahui posisi kepala dengan tepat, mangkuk dapat dipasang pada belakang kepala samping kepala ataupun dahi

c)      Mangkuk dapat dipasang meskipun pembukaan belum lengkap, misalnya pada pembukaan 8 – 9 cm, untuk mempercepat pembukaan, untuk itu dilakukan tarikan yang kontinu sehingga kepala menekan pada serviks tapi tarikan tidak boleh terlalu kuat untuk menghindari robekan serviks dan tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam untuk menghindari kemungkinan timbulnya perdarahan otak.

Kerugian ekstraksi vakum

Kerugian ekstraksi vakum:

a)      Kelainan janin yang tidak segera terlihat (neurologis)

b)      Tidak dapat digunakan untuk melindungi kepala janin preterm

Beberapa ketentuan mengenai ekstraksi vakum

a)      Mangkuk tidak boleh dipasang pada ubun-ubun besar

b)      Penurunan tekanan harus berangsur-angsur

c)      Mangkuk dengan tekanan negatif tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam

d)     Penarikan waktu ekstraksi hanya dilakukan pada waktu ada his dan ibu mengejan

e)      Apabila kepala masih agak tinggi (hodge III)  sebaiknya dipasang mangkuk yang terbesar

f)       Mangkuk tidak boleh dipasang pada muka bayi

g)      Vakum ekstraksi tidak  boleh dilakukan pada bayi prematur

Bahaya ekstraksi vakum

a)      Terhadap ibu: robekan serviks atau vagina karena terjepit antara kepala bayi dan mangkuk

b)      Terhadap anak: perdarahan dalam otak

Susunan ekstraktor vakum

a)      Mangkuk

Mangkuk ini digunakan untuk membuat kaput suksadaneum buatan sehingga mangkuk dapat mencekam kepala janin. Sekaran ini terdapat dua macam mangkuk yaiu mangkuk yang terbuat dari bahan logam dan plastik. Beberapa laporan menyebutkan bahwa mangkuk plastik kurang traumatis dibandingkan dengan mangkuk logam. Mangkuk umumnya berdiameter 4cm sampai dengan 6cm. Pada punggung mangkuk terdapat:

-          Tonjolan berlubang tempat insersi rantai penarik

-          Tonjolan berlubang yag menghubungkan rongga mangkuk dengan pipa penghubung

-          Tonjolan landai sabagai tanda untuk titik petunjuk kepala janin (point of direction)

b)      Rantai penghubung

Rantai penghubung terbuat dari logan yang berfungsi menghubungkan mangkuk dengan pemegang

c)      Pipa penghubung

Pipa penghubung terbuat dari karet atau plastik yang lentuk yang tidak akan berkerut oleh tenakan negatif. Pipa penghubung berfungsi sebagai penghubung tekanan negatif mangkuk dengan botol.

d)     Botol

Botol merupakan tempat cadangan tekanan negatif dan tempat penampungan cairan yang mungkin ikut tersedot (air ketuban, lendir serviks, darah)

e)      Pompa penghisap

Dapat berupa pompa penghisap manual maupun listrik

Read More

Kortikosteroid pada Ibu Hamil

1.   Pengertian Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah derivat hormon steroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon ini memiliki peranan penting seperti mengontrol respon inflamasi. Hormon steroid dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Glukokortikoid memiliki efek penting pada metabolisme karbohidrat dan fungsi imun, sedangkan mineralokortikoid memiliki efek kuat terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada manusia, glukokortikoid yang utama adalah kortisol dan mineralokortikoid yang terpenting adalah aldosterone.

Kortisol (disebut juga hidrokortison, senyawa F) memiliki banyak efek fisiologis, termasuk regulasi metabolisme perantara, fungsi kardiovaskular, pertumbuhan, dan imunitas. Sintesis dan sekresinya diregulasi secara ketat oleh sistem saraf pusat, yang sangat sensitif terhadap umpan balik negatif oleh kortisol dan glukokortikoid eksogen (sintetik) dalam peredaran (Katzung, 2007).

2. Indikasi Penggunaan Kortikosteroid Antenatal

Indikasi penggunaan kortikosteroid saat antenatal pada usia kehamilan 24-34 minggu yaitu untuk wanita hamil yang berisiko melahirkan preterm, perdarahan antepartum (antepartum haemorrage), premature rupture of membrane (PPROM) (RCOG, 2010).

Dalam lebih dari dua dekade, kortikosteroid telah diberikan pada masa antenatal dengan maksud mengurangi komplikasi, terutama RDS pada bayi prematur. Apabila dilihat dari lamanya interval waktu mulai saat pemberian steroid sampai kelahiran, tampak bahwa interval 24 jam sampai tujuh hari memberi keuntungan yang lebih besar dengan rasio kemungkinan 0,38 terjadinya RDS. Sementara apabila interval kurang dari 24 jam OR 0,70 dan apabila lebih dari 7 hari OR 0,41 (ACOG, 1998). Penelitian US Collaborative tahun 1981 melaporkan perbedaan bermakna insiden RDS dengan pemberian steroid antenatal pada kehamilan 30-34 minggu dengan interval antara 24 jam sampai dengan tujuh hari. Sementara penelitian Liggins dan Howie mendapati insidens RDS lebih rendah apabila interval waktu antara saat pemberian steroid sampai kelahiran adalah dua hari sampai kurang dari tujuh hari dan perbedaan ini bermakna. Mereka menganjurkan steroid harus diberikan paling tidak 24 jam sebelum terjadi kelahiran agar terlihat manfaatnya terhadap pematangan paru janin. Pemberian steroid setelah lahir tidak bermanfaat karena kerusakan telah terjadi sebelum steroid bekerja.

3. Dosis dan Cara Pemberian Kortikosteroid Antenatal

Jenis kortikosteroid yang diberikan adalah deksametason atau betametason.. Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari.

Pemberian siklus tunggal kortikosteroid adalah :

a. Betametason 2x2 mg intramuskular dengan jarak pemberian 24 jam selama 48jam.

b. Deksametason 4x6 mg intramuskular dengan jarak pemberian 12 jam selama 48 jam (RCOG, 2010) atau Deksametason 4x8 mg per oral selama 48 jam (Egerman, 1998).

4. Mekanisme Kerja Kortikosteroid

Mekanisme kortikosteroid untuk menurunkan frekuensi gawat napas adalah induksi protein-protein yang mengatur sistem biokimia pada sel tipe II yang menghasilkan surfaktan di dalam paru-paru janin. Efek fisiologis glukokortikoid pada paru yang sedang berkembang antara lain peningkatan surfaktan alveolus, ketegangan paru dan volume paru maksimal.

Read More

Maturasi Paru Janin

MATURASI PARU JANIN

Organogenesis paru janin dapat dibagi menjadi lima tahapan yang berbeda. Tahapan awal meliputi fase embrionik (hari ke 26 hingga

52)     dan fase pseudoglanduler (hari ke 52 hingga akhir minggu ke-16 kehamilan) yang berikutnya adalah fase kanalikuler (17 hingga 26 minggu kehamilan), fase sakuler (26 hingga 36 minggu kehamilan) dan terakhir adalah fase alveolar (36 minggu sampai 24 bulan postnatal) (Jobe, 2006).

1. Fase embrional

Pada fase embrional paru pertama kali muncul sebagai sebuah ventral bud yang terpisah dari esofagus dan kaudal dari sulkus laringotrakheal. Celah antara bud paru dan esofagus akan semakin dalam, disertai dengan semakin memanjangnya bud dan mesenkim dan semakin terpisah membentuk calon bronkhi.

2. Fase pseudoglanduler

Fase ini dicirikan dengan pembelahan yang cepat membentuk 15 hingga 20 saluran udara. Saluran udara yang terbentuk dilapisi oleh selapis sel kuboid yang kaya akan glikogen. Diferensiasi sel berlangsung secara sentrifugal dimana pada bagian distal tubulus dilapisi oleh sel yang semakin tidak terdiferensiasi. Pembuluh darah arteri dan paru juga berkembang seiring dengan perkembangan saluran udara. Di akhir fase pseudoglanduler saluran udara, arteri dan vena telah berkembang menyerupai pola yang ditemukan pada paru dewasa. Pada fase ini pula diafragma terbentuk dan memisahkan rongga dada dan abdomen, kegagalan penutupan akan menyebabkan hernia diafragma dan hipoplasia paru.

3. Fase kanalikuler

Fase kanalikuler, antara 17 hingga 26 minggu kehamilan, menunjukkan perubahan dari paru yang praviabel menjadi paru yang berpotensi viabel dengan kemampuannya untuk melakukan pertukaran gas. Perubahan utama yang terjadi pada fase ini adalah terbentuknya asinus, diferensiasi epitel dengan pembentukan sawar udara-darah (airblood barrier) dan dimulainya sintesis surfaktan di sel tipe II. Asinus muncul sebagai sebuah jonjot di bagian distal saluran udara yang berasal dari sebuah bronkiolus terminalis. Perkembangan asinus merupakan tahapan penting dalam kemampuan paru untuk melakukan pertukaran gas di masa berikutnya.

Lapisan mesenkim yang melapisi sekitar saluran udara awalnya miskin akan vaskularisasi menjadi lebih kaya akan pembuluh darah. Pada fase ini juga terbentuk daerah permukaan calon tempat terjadinya pertukaran gas. Diferensiasi epitel dicirikan oleh penipisan dari proksimal ke distal dengan perubahan sel dari epitel kuboid menjadi epitel tipis yang melapisi rongga saluran udara. Saluran udara ini semakin bertambah dalam hal panjang dan diameter dengan perubahan mesenkim yang menjadi semakin kaya akan vaskularisasi. Setelah usia kehamilan 20 minggu sel kuboid yang kaya akan glikogen ini akan mulai membentuk badan lamellar dalam sitoplasmanya menandakan dimulainya produksi surfaktan.

4. Fase sakuler

Fase ini merupakan fase perkembangan paru pada janin yang dianggap viabel yaitu pada usia kehamilan 26 hingga 36 minggu. Sakulus merupakan struktur terminal dari paru janin, yang terdiri dari tiga tahapan pembentukan, yaitu bronkiolus repiratorik, duktus alveolaris, baru kemudian terjadi septasi sekunder dari sakulus yang akan membentuk alveoli. Pada fase ini ruang udara meningkat dari 65.000 pada usia kehamilan 18 minggu menjadi hingga 4 juta pada usia kehamilan 32-36 minggu. Mikrosvaskularitas juga meningkat, yang berarti terjadi peningkatan area tempat pertukaran gas.

5. Fase alveolar

Alveolarisasi dimulai pada usia kehamilan 32 hingga 36 minggu dari sakulus terminalis dengan munculnya septa yang mengandung kapiler, serat elastin, dan kolagen. Sakulus dan alveoli yang baru terbentuk secara cepat mengalami septa septasi membentuk 100 juta aleveoli pada aterm dan sekitar 500 juta alveoli pada orang dewasa. Kecepatan pembentukan alveoli maksimal terjadi pada antara usia kehamilan 36 minggu hingga beberapa bulan setelah lahir dan selesai pada sekitar usia 2 tahun. Jika proses alveolarisasi terganggu kemungkinan terjadi efek buruk jangka pendek dan jangka panjang pada fungsi paru bayi baru lahir. Sejumlah tindakan intervensi klinis dan bahan kimia diketahui dapat mengganggu proses alveolarisasi. Hiperoksia, hipoksia dan ventilasi mekanis dapat mempengaruhi alveolarisasi. Glukokortikoid dapat menyebabkan terhentinya proses alveolarisasi. Glukokortikoid menyebabkan abnormalitas permanen pada alveoli dan pembuluh darah pada tikus percobaan. Glukokortikoid yang diberikan pada monyet percobaan pada fase sakuler mengurangi mesenkim dan membuat paru tampak lebih matur, namun pada saat mencapai aterm paru memiliki volume gas yang lebih rendah dan jumlah alveoli yang lebih sedikit. Sedangkan pada domba pemberian glukokortikoid dosis tunggal atau berulang menyebabkan penurunan jumlah alveoli dan peningkatan ukuran alveoli setelah terjadi persalinan preterm. Namun pada saat aterm jumlah alveoli ditemukan normal, menunjukkan bahwa pemulihan dari inhibisi perkembangan alveoli adalah dimungkinkan (Jobe, 2009).

6. Fisiologi Pernapasan Neonatus

Saat bayi dilahirkan dan sirkulasi fetoplasenta berhenti berfungsi, bayi tersebut mengalami perubahan fisiologik yang besar sekali dalam waktu yang sangat cepat. Dalam beberapa menit setelah lahir, sistem pernapasan harus mampu memberikan oksigen dan mengeliminasi karbondioksida. Kelangsungan hidup bayi tersebut tergantung pada kecepatan dan keteraturan pertukaran oksigen dan karbondioksida antara lingkungan barunya dan sirkulasi paru-paru yang terisi cairan harus diisi dengan udara, udara harus dipertukarkan dengan gerakan pernapasan yang tepat, dan mikrosirkulasi yang baik harus diciptakan di sekitar alveoli tersebut. Segera setelah lahir, pola pernapasan bergeser dari satu inspirasi episodik dangkal, yang khas pada pernapasan janin, menjadi pola inhalasi lebih dalam dan teratur. Sekarang jelas bahwa aerasi paru-paru neonatus bukan inflasi dari suatu struktur yang kolaps, melainkan pergantian cepat cairan bronkhial dan alveoli dengan Udara.

Percobaan pada domba, dan diperkirakan juga pada bayi manusia, cairan alveoli yang tersisa setelah kelahiran dibersihkan melalui sirkulasi paru dan pada tingkat yang lebih kecil, melalui sistem limfatik paru. Karena cairan digantikan dengan udara, terdapat pengurangan cukup besar kompresi vaskuler paru dan selanjut, menurunkan tahanan aliran darah. Dengan menurunnya aliran cairan darah arteri pulmonalis, duktus arteiosus normalnya menutup. Penutupan foramen ovale lebih variabel. Tekanan negatif yang tinggi pada rongga dada diperlukan untuk menghasilkan suplai udara pertama kali ke dalam alveoli yang terisi cairan. Normalnya, dari pernapasan pertama setelah lahir ini, secara progesif lebih banyak udara residual berkumpul di dalam paru-paru, dan setiap pernapasan berikutnya, diperlukan tekanan pembukaan paru-paru, yang lebih rendah. Pada bayi aterm normal, pada sekitar pernafasan kelima, perubahan tekanan-volume yang dicapai pada setiap respirasi sangat serupa dengan orang dewasa normal. Surfaktan menurunkan tegangan permukaan alveoli oleh karena itu mencegah terjadinya kolaps paru pada setiap ekspirasi. Tidak adanya surfaktan yang cukup menyebabkan timbulnya RDS dengan cepat (Alibasya, 2005).

Dari temuan eksperimental sintesis surfaktan distimulasi oleh berbagai macam hormon, growth factor, dan faktor transkripsi termasuk diantaranya glukokortikoid, hormon tiroid, thyrotropin-releasing hormone (TRH), prolaktin, cyclicadenosine monophosphate (cAMP), asam retinoat, epidermal growth factor, dan thyroid transcription factor. Diantara faktor-faktor tersebut glukokortikoid paling banyak diteliti. Pemberian glukokortikoid memberikan efek berupa perubahan morfologi yang menandakan terjadinya akselerasi terhadap maturasi paru meliputi alveoli yang membesar, septa interalveoler yang lebih tipis, peningkatan jumlah sel tipe 2, dan jumlah lamellar body di dalamnya. Sebagai tambahan, glukokortikoid juga meningkatkan biosintesis fosfolipid juga protein-protein surfaktan.

7.   Respiratory Distress Syndrome (RDS) pada bayi prematur

Sindrom gangguan napas ataupun sering disebut sindrom gawat napas (respiratory distress syndrome/RDS) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi pernapasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru (Whalley dan Wong, 1995). Gangguan ini biasanya juga dikenal dengan nama hyaline membrane disease (HMD) atau penyakit membran hialin, karena pada penyakit ini selalu ditemukan membran hialin yang melapisi alveoli. Sindrom gangguan pernapasan adalah kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperapnea dengan frekuensi pernapasan lebih dari 60 kali/menit, sianosis, rintihan pada ekspirasi dan kelainan otot-otot pernapasan pada inspirasi

Bayi prematur lahir dengan kondisi paru yang belum siap sepenuhnya untuk berfungsi sebagai organ pertukaran gas yang efektif. Hal ini merupakan faktor kritis dalam terjadi RDS, ketidaksiapan paru menjalankan fungsinya tersebut disebabkan oleh kekurangan atau tidak adanya surfaktan. Surfaktan adalah substansi yang merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps pada akhir ekspirasi dan mampu menahan sisa udara fungsional /kapasitas residu funsional (Ilmu Kesehatan Anak, 1985). Surfaktan juga menyebabkan ekspansi yang merata dan menjaga ekspansi paru pada tekanan intraalveolar yang rendah. Kekurangan

atau ketidakmatangan fungsi surfaktan menimbulkan ketidakseimbangan inflasi saat inspirasi dan kolaps alveoli saat ekspirasi. Bila surfaktan tidak ada, janin tidak dapat menjaga parunya tetap mengembang. Oleh karena itu, perlu usaha yang keras untuk mengembangkan parunya pada setiap hembusan napas (ekspirasi) sehingga untuk pernapasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar dengan disertai usaha inspirasi yang lebih kuat. Akibatnya, setiap kali bernapas menjadi sukar seperti saat pertama kali bernapas (saat kelahiran). Sebagai akibat, janin lebih banyak menghabiskan oksigen untuk menghasilkan energi ini daripada yang ia terima dan ini menyebabkan bayi kelelahan. Dengan meningkatnya kelelahan, bayi akan semakin sedikit membuka alveolinya. Ketidakmampuan mempertahankan pengembangan paru ini dapat menyebabkan atelaktasis. Tidak adanya stabilitas dan atelektasis akan meningkatkan pulmomary vascular resistance (PVR) yang nilainya menurun pada ekspansi paru normal. Akibatnya, terjadi hipoperfusi jaringan paru dan selanjutnya menurunkan aliran darah pulmonal. Di samping itu, peningkatan PVR juga menyebabkan pembalikan parsial sirkulasi darah janin dengan arah aliran dari kanan ke kiri melalui duktus arteriosus dan foramen ovale. Kolaps baru (atelektasis) akan menyebabkan gangguan ventilasi pulmonal yang menimbulkan hipoksia. Akibat dari hipoksia adalah konstriksi vaskularisasi pulmonal yang menimbulkan penurunan oksigenasi jaringan dan selanjutnya menybabkan metabolisme anareobik.

Pengukuran produksi surfaktan paru merupakan metode paling efektif untuk mengevaluasi tingkat kematangan paru. Meskipun tes kematangan paru janin sudah ditemukan lebih dari dua puluh tahun yang lalu, namun tingkat sensitivitas dan spesifisitasnya masih rendah

Salah satu tes yang paling mudah dan cepat dilakukan untuk

menentukan tingkat kematangan paru adalah gastric shake test (GST).

Tes ini dapat digunakan untuk menilai adanya surfaktan dalam paru-

paru bayi saat lahir dan menentukan tingkat maturitas paru. Prinsip dari

tes  ini  adalah  melihat  kemampuan  surfaktan  pada  cairan  amnion

untuk  membentuk  gelembung  yang  stabil  ketika  dicampur  etanol

yang    diambil     dari    aspirat     lambung      melalui     nasogastrik        tube

(Noorishadkam, et al., 2014)

Prosedur dari GST ini adalah:

1. Tuangkan 0,5 ml aspirat lambung pada test tube

2.   Tambahkan 0,5 ml normal saline

3.   Kocok selama 15 detik

4.   Tambahkan 1 ml alcohol 95 %

5.   Kocok selama 15 detik dan lihat hasilnya selama 15 menit

  

Interpretasi GST:

Neonatus imatur: tidak ada gelembung, 60 % terjadi HMD.

+1 ^ gelembung sangat kecil pada meniskus (lebih dari 1/3) ^20% terjadi risiko HMD

+2 ^ gelembung 1 deret, lebih dari 1/3 permukaan tabung

+3 ^ gelembung satu deret pada seluruh permukaan dan beberapa gelembung pada dua deret ^terjadi HMD 1%.

+4 ^ gelembung pada dua deret atau lebih ^Paru neonatus matur

Berbeda dengan hasil penelitian Noorishadkam,et al. (2014) yang menyatakan bahwa GST merupakan tes yang memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk memprediksi terjadinya RDS, penelitian dari Merpisheh, et al.,(2015) yang menyatakan bahwa GST bukan merupakan metode yang akurat untuk memprediksi kurangnya surfaktan paru pada bayi baru lahir.

Derajat beratnya distress nafas dapat dinilai dengan menggunakan skor Silverman-Anderson dan skor Downes. Skor Silverman-Anderson lebih sesuai digunakan untuk bayi prematur yang menderita hyaline membrane disease (HMD), sedangkan skor Downes merupakan sistem skoring yang lebih komprehensif dan dapat digunakan pada semua usia kehamilan. Penilaian dengan sistem skoring ini sebaiknya dilakukan tiap setengah jam untuk menilai progresivitasnya

Pemeriksaan		Skor
	0	1	2
Frekuensi napas	< 60 /menit	60-80 /menit	> 80/menit
Retraksi	Tidak ada retraksi	Retraksi ringan	Retraksi berat
Sianosis	Tidak ada sianosis	Sianosis hilang	Sianosis menetap
		dengan 02	walaupun diberi
			O2
Air entry	Udara masuk	Penurunan ringan	Tidak ada udara
		udara masuk	masuk
Merintih	Tidak merintih	Dapat didengar	Dapat didengar
		dengan stetoskop	tanpa alat bantu

Skor > 6 : Ancaman gagal nafas

Read More