Angka Kematian Ibu Secara Global

Angka kematian ibu sangat tinggi didunia, diperkirakan 830 wanita meninggal karena komplikasi kehamilan atau persalinan di seluruh dunia setiap hari. Pada tahun 2015, sekitar 303.000 wanita meninggal selama dan setelah kehamilan dan persalinan. Hampir semua kematian yang terjadi sebagian besar bisa dicegah dengan upaya preventif.

Sejumlah negara di sub-Sahara Afrika mengurangi separuh tingkat kematian ibu mereka sejak tahun 1990. Di wilayah lain, termasuk Asia dan Afrika Utara, kemajuan yang lebih besar sedang dibuat. Jumlah kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup menurun hanya 2,3% per tahun antara 1990 dan 2015. Namun  penurunan mortalitas ibu hamil meningkat dari tahun 2000 dan seterusnya. Di beberapa negara, penurunan angka kematian ibu hamil antara 2000-2010 di atas 5,5% (WHO, 2015)

Gambaran angka kematian ibu didunia tahun 2015

Sumber: WHO 2015

Tingginya angka kematian ibu di beberapa wilayah di dunia mencerminkan ketidakadilan dalam akses terhadap layanan kesehatan, dan disini dapat terlihat adanya kesenjangan antara negara kaya dan miskin. Hampir semua kematian ibu (99%) terjadi di negara berkembang. Lebih dari setengah kematian ini terjadi di sub-Sahara Afrika dan hampir sepertiga terjadi di Asia Selatan.

Rasio kematian ibu di negara-negara berkembang pada tahun 2015 adalah 239 per 100.000 kelahiran hidup versus 12 per 100.000 kelahiran hidup di negara maju. Ada perbedaan yang cukup besar antar negara, tetapi juga di dalam suatu negara itu sendiri, dan antara perempuan dengan pendapatan tinggi dan rendah serta wanita yang tinggal di daerah pedesaan dan perkotaan. Risiko kematian ibu tertinggi terjadi pada remaja perempuan di bawah 15 tahun dan komplikasi pada kehamilan dan persalinan adalah penyebab utama kematian di kalangan remaja perempuan di negara berkembang (WHO,2015).

Penyebab kematian ibu di dunia tahun 2015

Sumber: UNICEF 2015

Perdarahan tetap menjadi penyebab utama kematian ibu hamil, kurang lebih dari seperempat  (27%) kematian. Proporsi kematian maternal yang serupa disebabkan secara tidak langsung oleh kondisi medis yang sudah ada yang diperparah oleh kehamilan. Penyakit hipertensi pada kehamilan, terutama eklampsia, serta sepsis, emboli dan komplikasi aborsi yang tidak aman juga menyebabkan sejumlah besar penyebab kematian.

Komplikasi yang menyebabkan kematian ibu dapat terjadi tanpa adanya suatu tanda-tanda dan bisa terjadi sewaktu-waktu selama kehamilan dan persalinan. Sebagian besar kematian maternal dapat dicegah jika selama kehamilan sampai kelahiran diawasi oleh petugas kesehatan seperti dokter, perawat atau bidan yang diawasi secara teratur, memiliki peralatan dan perlengkapan yang tepat, dan dapat merujuk ibu hamil pada waktu yang tepat untuk mendapatkan perawatan obstetri darurat saat terjadinya komplikasi. Komplikasi ini memerlukan akses cepat ke layanan kebidanan berkualitas yang dilengkapi dengan pengobatan yang memadai, termasuk antibiotik, dan kemampuan untuk menyediakan transfusi darah yang diperlukan untuk melakukan operasi caesar atau intervensi bedah lainnya (UNICEF, 2015).

Read More

Uterine Artery Embolization versus Myomectomy: Impact on Quality of Life—Results of the FUME (Fibroids of the Uterus: Myomectomy versus Embolization) Trial

Pada jurnal ini membandingkan quality of life (QoL) outcome setelah Uterine Artery Emobolization (UAE) dibandingkan dengan miomektomi sebagai terapi pada penderita mioma uteri. Kesimpulan yang didapatkan dari jurnal ini adalah hasil kedunya antara UAE dan miomektomi memberikan hasil yang signifikan dan hampir sama dalam peningkatan QoL, namun pada UAE lebih singkat dalam durasi mondok di rumah sakit dan lebih sedikit komplikasi mayornya tetapi dengan tingkat reintervensi yang tinggi. Peningkatan yang signifikan pada QoL terutama pada symptom severity antara sebelum dilakukan treatment dan setelah treatment pada kedua kelompok. Pengukuran QoL posttreatment dilakukan setelah 12 bulan sejak dilakukannya pengukuran QoL pretreatment. Berdasarkan lamanya mondok dirumah sakit, UAE menunjukkan hasil yang signifikan lebih pendek yaitu dua hari pada UAE dibandingkan enam hari pada miomektomi setelah operasi (p < 0.0001). Berdasarkan komplikasi minor tidak didapatkan hasil yang signifikan dari kedua kelompok, yaitu sembilan wanita pada UAE dan delapan wanita pada miomektomi (p = 0.4). Berdasarkan komplikasi mayornya juga tidak didapatkan hasil yang signifikan dari kedua kelompok, yaitu enam wanita pada miomektomi dan dua wanita pada UAE (p = 0.28). Sedangkan berdasarkan kegagalan terapi atau reintervention ratenya keduanya tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan, yaitu sembilan wanita pada UAE dan dua wanita pada miomektomi (p = 0.067).

Hasil tersebut didapatkan dengan Intention-To-Treat Analysis yaitu semua subjek yang menerima maupun tidak menerima intervensi, menyelesaikan maupun tidak menyelesaikan intervensi, dianalisis sesuai dengan hasil randomisasi. Hal tersebut berarti bila pasien telah diacak ke grup UAE tetapi berikutnya memilih terapi miomektomi, data dari pasien akan dianalisa pada grup yang mereka miliki ketika diacak sesuai dengan terapi yang didapatkan. Pada data yang tidak berpasangan, two tailed t tes diguakan untuk membandingkan skor QoL diantara kelompok pada baseline (awal) dan satu tahun setelah terapi. Bonferroni’s correction digunakan untuk mengontrol kesalahan tipe 1. Bonferroni’s correction p value dikatakan signifikan bila p = 0.00625. Fisher’s exact tes digunakan untuk membandingkan jumlah pasien yang mengalami komplikasi dan lain lainnya.

Sebanyak 163 wanita terdaftar dalam studi ini, sebanyak 82 wanita diacak ke dalam UAE dan 81 ke dalam kelompok miomektomi. Delapan pasien dari setiap kelompok pada studi ini keluar karena factor sosial atau geografi. Pada kelompok UAE tujuh pasien berubah pikiran dan memilih terapi operasi (satu histerektomi dan dua miomektomi). Pada kelompok miomektomi empat pasien berubah pikiran dan memilih histerktomi. Selain itu pada kelompok ini juga terdapat tambahan dua pasien yang berubah menjadi histerektomi ketika dilakukan operasi miomektomi. Pada studi ini juga terdapat kendala dalam follow up pasien, sehingga pada kelompok UAE kehilangan 11 pasien dan pada kelompok miomektomi kehilangan 14 pasien, sehingga data akhir yang dimasukkan ke dalam analisis sebanyak 63 pasien pada UAE dan 59 pada miomektomi. Kritria inklusi yang dimasukkan kedalam studi ini yaitu wanita yang akan memasuki fase menopause (usia rata-rata 44 tahun, dengan range 31-50 tahun) yang memenuhi syarat dan mempunyai gejala-gejala mioma yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG dengan diameter ≥4cm, dan wanita tersebut sedang mencari terapi. Kriteria ekslusi apabila mioma bertangkai sangat panjang, massa yang terlalu besar yang membentang melebihi umbilicus, mempunyai riwayat alergi terhadap bahan kontras, riwayat radang panggul atau pelvic inflammatory disease, tidak siap untuk tindakan operasi, dan kehamilan.

Keunggulan penelitian ini adalah digunakkanya metode acak dengan sealed opaque envelope technique dimana merupakan salah satu metode concealment yang termasuk metode penyembunyian untuk meningkatkan kualitas suatu hasil penelitian eksperimen atau uji klinis. Pada studi ini metode ini dibantu dengan bantuan komputer supaya hasil yang didapatkan lebih berkualitas.

Metode yang digunakan dalam studi ini yaitu UAE dibandingkan dengan Miomektomi sebagai metode terapi konvensional yang telah lama digunakan. Tindakan UAE ini adalah prosedur noninvasif yang cukup sederhana dimana partikel-partikel kecil disuntikan kedalam arteri uterina yang memberi makan fibroid atau mioma, dan memutuskan pasokan darah, sehingga menyebabkan ukuran mioma dapat mengecil. Prosedur tersebut dilakukan melalui artery femoralis yang diikuti dengan anestesi local. Kateter yang dipilih dalam studi ini yaitu jenis kateter 4-Fr (no 18) dan untuk embolisasi rata-rata menggunakan 3.5 vial nonspherical PVA 355-500 µm untuk masing-masing arteri uterine. Mula-mula radiologist membuat sayatan kecil pada kulit pasien, kemudian kateter kecil dimasukkan kedalam arteri femoralis. Radiologist memasukkan kateter ke arteri uterine yang mensuplai darah ke uterus. Plastik kecil atau partikel gelatin di injeksikan melalui kateter ke dalam pembuluh darah yang mensuplai darah ke mioma. Partikel ini akan memblokade suplai darah pada arteri kecil yang membawa darah ke mioma. Tanpa adanya suplai darah ini, mioma akan mengecil dan mati.  Tiga dosis masing-masing Augmentin 1,2 g IV / 8 jam dan metronidazol 1 g / 12 jam diberikan sebagai antibiotic profilaksis. Untuk analgesik, kombinasi antara diklofenak rektal (100 mg di pagi hari dan 50 mg pada malam hari) dan Patient Controlled Analgesia (PCA) diberikan biasanya untuk 24 jam pertama tapi kadang-kadang sampai 48 jam. Hidrasi intravena diberikan selama 24 jam pertama, dan antiemetik diberikan sesuai kebutuhan pasien. Semua pasien memakai stoking thromboprophylactic

Hasil utama yang dihitung disini adalah quality of life setelah 12 bulan. Antara UAE dan miomektomi tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dalam hal QoL pada skor pretreatment (baseline), akantetapi didapatkan peningkatan yang signifikan terutama pada symptom severity setelah treatment pada kedua kelompok. Pengukuran QoL posttreatment dilakukan setelah 12 bulan sejak dilakukannya pengukuran QoL pretreatment.

Berdasarkan lamanya mondok dirumah sakit, UAE menunjukkan hasil yang signifikan lebih pendek yaitu dua hari pada UAE dibandingkan enam hari pada miomektomi setelah operasi (p < 0.0001).

Berdasarkan komplikasi minor tidak didapatkan hasil yang signifikan dari kedua kelompok, yaitu sembilan wanita pada UAE dan delapan wanita pada miomektomi (p = 0.4).

Berdasarkan komplikasi mayornya juga tidak didapatkan hasil yang signifikan dari kedua kelompok, yaitu enam wanita pada miomektomi dan dua wanita pada UAE (p = 0.28).

Sedangkan berdasarkan kegagalan terapi atau reintervention ratenya keduanya tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan, yaitu sembilan wanita pada UAE dan tiga wanita pada miomektomi (p = 0.067).

Secara umum pada jurnal ini dapat disimpulkan bahwa hasil kedunya antara UAE dan miomektomi memberikan hasil yang signifikan dan hampir sama dalam peningkatan QoL. UAE memberikan kelebihan durasi mondok yang lebih singkat dan komplikasi mayor yang lebih sedikit, namun dengan angka reintervensi yang lebih tinggi.

Read More

Myomectomy

Miomektomi dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah yang disebabkan oleh fibroid rahim tanpa melakukan histerektomi. Masalah mungkin timbul antara lain nyeri panggul, sakit punggung, tekanan pada kandung kemih, perdarahan vagina abnormal, ketidakmampuan untuk hamil, ketidaknyamanan selama hubungan seksual. Semua prosedur miomektomi dilakukan atau diawasi oleh satu ahli bedah berpengalaman. Operasi dilakukan melalui insisi suprapubik melintang. Semua wanita menerima tromboprofilaksis (Fragmin 2500 IU setiap hari) dan antibiotik profilaksis (cephradine dan metronidazole). Tidak ada analog gonadotropin-releasing hormon (GnRH) yang diberikan. Untuk meminimalkan kehilangan darah perioperatif, miometrium diinfiltrasi dengan vasopresin (Schofield) 20 unit yang diencerkan dalam 100 ml garam normal. Jahitan Vicryl digunakan diseluruh miomektomi. Semua fibroid yang terlihat dan atau teraba akan dienukleasi. Untuk analgesik, kombinasi PCA (24 jam pertama) dan diklofenak per rektal (100 mg di pagi hari dan 50 mg pada malam hari) diberikan kepada pasien. Hidrasi melalui intravena diberikan selama 24-48 jam pertama, dan antiemetik diberikan sesuai kebutuhan pasien. Semua pasien memakai stoking thromboprophylactic (I.T Manyonda et al, 2011).

Read More

Uterine Artery Embolization (UAE)

Uterine Artery Embolization (UAE) juga dikenal sebagai Uterine Fibroid Embolization (UFE). Tindakan ini adalah prosedur noninvasif yang cukup sederhana dimana partikel-partikel kecil disuntikan kedalam arteri uterina yang memberi makan fibroid atau mioma, dan memutuskan pasokan darah, sehingga menyebabkan ukuran mioma dapat mengecil. Tidak seperti hysterectomy, prosedur ini akan mempertahankan fungsi uterus. Prosedur ini telah digunakan bertahun-tahun untuk membantu menghentikan perdarahan setelah kelahiran anak atau operasi. Bilateral UAE dilakukan langsung oleh supervisi atau dokter yang telah berpengalman yaitu interventional radiologist. Prosedur tersebut dilakukan melalui artery femoralis yang diikuti dengan anestesi local. Kateter yang dipilih untuk artery uterine yaitu jenis kateter 4-Fr dan untuk embolisasi rata-rata menggunakan 3.5 vial nonspherical PVA 355-500 µm untuk masing-masing arteri uterine. Mula-mula radiologist membuat sayatan kecil pada kulit pasien, kemudian kateter kecil dimasukkan kedalam arteri femoralis. Radiologist memasukkan kateter ke arteri uterina yang mensuplai darah ke uterus. Plastik kecil atau partikel gelatin di injeksikan melalui kateter ke dalam pembuluh darah yang mensuplai darah ke mioma. Partikel ini akan memblokade suplai darah pada arteri kecil yang membawa darah ke mioma. Tanpa adanya suplai darah ini, mioma akan mengecil dan mati.  Tiga dosis masing-masing Augmentin 1,2 g IV / 8 jam dan metronidazol 1 g / 12 jam diberikan sebagai antibiotic profilaksis. Untuk analgesik, kombinasi antara diklofenak rektal (100 mg di pagi hari dan 50 mg pada malam hari) dan Patient Controlled Analgesia (PCA) diberikan biasanya untuk 24 jam pertama tapi kadang-kadang sampai 48 jam. Hidrasi intravena diberikan selama 24 jam pertama, dan antiemetik diberikan sesuai kebutuhan pasien. Semua pasien memakai stoking thromboprophylactic (I.T Manyonda et al, 2011).

Read More

Mioma Uteri

1.Definisi Mioma Uteri

Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot rahim dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarkhe, sedangkan setelah menopause hanya kirakira 10% mioma yang masih tumbuh. Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atapun fibroid (Prawirohardjo, 2014).

Mioma juga sering disebut sebagai fibroid, adalah tumor jinak yang berkembang di dalam ataupun sekitar uterus. Istilah medis dari fibroid biasa disebut sebagai leiomyomas, adalah tumor pada jaringan otot yang tumbuh pada dinding uterus (Healthgrades 2013).

Sebagian besar kasus mioma uteri adalah tanpa gejala, sehingga kebanyakan penderita tidak menyadari adanya kelainan pada uterusnya. Hanya 10- 20% yang membutuhkan penanganan. Gejala klinik yang ditimbulkan terutama perdarahan menstruasi yang berlebihan, infertilitas, abortus berulang, dan nyeri akibat penekanan massa tumor (Thomason,2008).

Pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik umumnya adalah tindakan operasi yaitu histerektomi ( pengangkatan rahim ) atau pada wanita yan ingin mempertahankan kesuburannya, miomektomi ( pengangkatan mioma ) dapat menjadi pilihan (Djuwantono, 2004).

Secara patologi, mioma uteri berbentuk bulat, putih mutiara, licin, dan kenyal. Mioma uteri tidak menyatu pada lapisan myometrium melainkan dilapisi jaringan ikat tipis di permukaan luarnya. Secara histologi, mioma uteri tersusun atas otot polos, jaringan ikat fibrosa, dan banyak pembuluh darah (Edmonds, 2007)

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus dan hanya 1-3%, sisanya adalah dari korpus uterus. Maka pembagian menurut letaknya dapat kita dapati sebagai:

1.Mioma submukosum: berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan disebut myom geburt. Myom jenis ini dapat mengalami infeksi dan nekrosis karena gangguan sirkulasi darahnya,sehingga menimbulkan gejala metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus itu sendiri. Myom geburt sendiri sering disalahartikan dengan kanker serviks

2.Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium

3.Mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid (Prawirohardjo, 2014).

Gambar 1. Letak-letak tumbuhnya mioma pada uterus (Miller-Keane, 2000)

 

2. Epidemiologi Mioma Uteri

Kejadian mioma uteri sebesar 20-40% pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun. Wanita yang sering melahirkan sedikit kemungkinannya untuk perkembangan mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras dan nulipara. Mioma uteri terjadi pada 10% wanita ras kaukasia dan 30% wanita kulit hitam. Predisposisi genetik dan faktor-faktor lingkungan (misalnya, variasi hormon) dapat menjadi pencetusnya. Setelah menopause, mioma menyusut karena stimulasi estrogen sudah menurun. Sekitar 1 dari 1000 kasus mioma merupakan leiomiosarkoma atau karsinoma (Sinclair dkk, 2010)..

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32%-0,6% dari seluruh mioma dan merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus (Prawirohardjo, 2007). Studi yang dilakukan oleh Ekine dkk (2015) menyebutkan bahwa angka kejadian gangguan reproduksi di negara berkembang mencapai 36% dari total beban sakit yang diderita selama masa produktif. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20% -35% dari seluruh wanita di dunia (Ekine et al., 2015).

.National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion periode 1994-1999, melaporkan bahwa mioma uteri merupakan salah satu penyebab dilakukannya tindakan histerektomi pada wanita Amerika usia reproduktif 7.403 dari 3.525.237 histerektomi atau sekitar 2,1 per 1000 wanita.Menurut Center of Disease Prevention and Control (CDC) Tahun 2013 yang dikutip dari Rawal Medical Journal menyebutkan bahwa tindakan histerektomi dilakukan pada sekitar 5 per 1000 wanita Amerika setiap tahun (Bhati, 2013).

3. Etiologi Mioma Uteri

Meskipun penyebab pasti dari mioma belum diketahui, penelitian lebih lanjut menjelaskan bahwa terdapat beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya mioma uteri, yaitu: faktor hormonal, faktor pertumbuhan (growth factor), dan biologi molekuler dari tumor jinak ini. Faktor-faktor ini yang kemungkinan berperan pada inisiasi perubahan genetik pada mioma termasuk kelainan abnormal intrinsik pada miometrium, kenaikan jumlah receptor estrogen di miometrium, perubahan hormonal atau respon terhadap inflamasi pada saat menstruasi. Perubahan genetik ini dipengaruhi oleh promotor (hormon) dan efektor (faktor pertumbuhan).

Mioma merupakan monoklonal dimana sekitar 40% kromosomnya ditemukan abnormalitas, sementara 60% sisanya mengalami mutasi yang tidak diketahui. Perbedaan genetik antara mioma dan leiomiosarkoma menunjukkan bahwa keduanya berasal dari sel yang berbeda dan leiomiosarkoma bukan merupakan hasil dari degenerasi malignansi mioma. Baik estrogen maupun progesteron diduga berperan dalam inisiasi terjadinya perkembangan mioma. Sementara faktor pertumbuhan yang diproduksi oleh sel otot lunak dan fibroblas berperan dalam mengontrol proliferasi dan stimulasi pertumbuhan mioma (Parker, 2007).

4.  Gejala pada Mioma Uteri

Walaupun munculnya mioma tidak pernah dikaitkan dengan mortalitas, tetapi mioma dapat meningkatkan morbiditas dan mempengaruhi kualitas hidup seseorang. Gejala-gejala yang umumnya timbul yang patut dicurigai ke arah terjadinya mioma uteri antara lain:

- Perdarahan abnormal, biasanya menoragia, keluhan ini yang biasanya mendorong pasien untuk memeriksakan diri

- Periode menstruasi >7 hari

- Nyeri pelvis

- Gangguan berkemih seperti sulit berkemih tuntas, nokturia, inkontinensia urin

- Konstipasi

- Nyeri punggung, ataupun nyeri pada tungkai atas (mayoclinic).

Pada mioma geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan pervaginam diantara siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan massif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu mioma submukosa juga dapat menyebabkan perdarahan  intermenstrual, perdarahan post coital, perdarahan vaginal terus menerus atau dismenore (Prawirohardjo, 2014).

5. Penegakan Diagnosis pada Mioma Uteri

Leiomioma dapat dikaitkan dengan ketidakteraturan menstruasi, nyeri, dan infertilitas. Oleh karena itu, diperlukan diagnosis banding berbasis gejala secara menyeluruh seperti tertera pada tabel yang diambil dari Kate E. Rice, 2012 berikut

Diagnosis mioma geburt dapat ditegakkan mulai dari anamnesis, dimana pasien bisa meraba suatu massa yang menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan pervginam terutama pada perempuan pada usia 40 tahun, kadang juga dikeluhkan perdarahan kontak seperti saat berhubungan seksual.

Pada pemeriksaan laboratorium, temuan anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritopoetin yang pada beberapa kasus meyebabkan polisetemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap dan tes kehamilan pada pasien mioma (Prawirohardjo, 2014).

Secara klinis mioma subserosa dan intramural dapat didiagnosa dari pemeriksaan pada pelvis dengan temuan adanya perbesaran, bentuk abnormal dan irregular, dan non tender pada uterus. Pemeriksaan dengan USG tidak diperlukan jika diagnosis hampir pasti dapat ditegakkan. Tetapi umumnya untuk mioma submukosa diperlukan konfirmasi hasil pemeriksaan dengan pencitraan seperti USG, histeroskopi, saline-infusion sonography atau MRI untuk menegakkan diagnosa (Parker, 2007).

Pencitraan dengan radiologi juga dapat dilakukan untuk mendukung diagnosa mioma uteri. Pencitraan radiologi yang dapat dilakukan antara lain USG, saline infusión sonography, histeroskopi dan MRI. USG transvaginal adalah pencitraan yang paling sering tersedia dan paling murah dalam segi biaya dan membantu dalam membedakan mioma dengan kondisi lain dari pelvis. Mioma dengan ukuran yang besar mungkin lebih baik bila dicitrakan dengan kombinasi antara USG transabdominal dan transvaginal. Hasil USG pada mioma dapat bervariasi, tetapi umumnya kesan simetris, batas tegas, hipoekoik, dan massa yang heterogen. USG mungkin tidak adekuat dalam menentukan pastinya berapa jumlah mioma yang ada dan posisi dari mioma, tetapi USG transvaginal dapat menentukan dengan syarat volume uterus <375ml atau berisi empat mioma atau lebih sedikit.

MRI adalah alat yang paling baik saat ini untuk menentukan jumlah, posisi dan ukuran dari mioma uteri dan mempunyai modalitas paling baik untuk melihat penetrasi dari mioma submukosa pada miometrium. Keunggulan MRI lainnya adalah tidak adanya ketergantungan terhadap teknik yang dilakukan oleh operator dan rendahnya tingkat perbedaan dalam pembacaan interpretasi oleh pemeriksa dari gambaran mioma submukosa, mioma intramural dan adenomiosis dibandingkan dengan menggunakan USG transvaginal, saline-infusion sonogram ataupun histeroskopi (Parker, 2007)

6. Penatalaksanaan Mioma Uteri

Tidak semua mioma uteri memerlukan pembedahan, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor terbagi menjadi:

1.Terapi medisinal (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri (Hadibroto, 2005).

2.Terapi pembedahan

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) antara lain:

a.                   Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

b.                  Dugaan adanya keganasan

c.                   Pertumbuhan mioma pada masa menopause

d.                  Infertilitas kerana gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba

e.                   Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

f.                   Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g.         Anemia akibat perdarahan (Hadibroto,2005).

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

1.      Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2014). Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya (Hadibroto, 2005).

2.      Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih (Prawirohardjo, 2014). Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomy

(STAH). Masing - masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH. Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibanding histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005).

7. Komplikasi Mioma Uteri

              Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :

a) Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b) Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.

c) Nekrosis dan Infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa mtroragia atau menoragia disertai leukorea dan gangguangangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

d) Mempengaruhi kehamilan

Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama miomauteri submukosum. Kemungkinan abortus juga akan bertambah. Kelainan letak janin dalam rahim kemungkinan juga dapat terjadi, terutama pada mioma yang besar dan letak subserosum (Prawirohardjo, 2014).

Read More