Morbili dalam kehamilan

Morbili

a.    Definisi

Morbili adalah penyakit infeksi yang sangat menular yang disebabkan oleh virus, dengan gejala-gejala eksantem akut, demam, kadang kataral selaput lendir dan saluran pernapasan, konjungtivitis, kemudian diikuti erupsi makulopapula yang berwarna merah dan diakhiri dengan deskuamasi dari kulit.

b.   Etiologi

Virus RNA morbili termasuk dalam famili paramyxoviridae anggota genus morbilivirus. Manusia adalah satu-satunya host alami dari virus yang sangat menular ini. Ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung dengan droplet atau penyebaran di udara. Virus tersebut sangat sensitif terhadap temperatur sehingga virus ini menjadi tidak aktif pada suhu 37 derajat Celcius atau bila dimasukkan ke dalam lemari es selama beberapa jam (Huong et al., 2013).

c.    Epidemiologi

Lebih dari 20 juta infeksi campak terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya, dengan 164.000 kematian di tahun 2008 (CDC, 2011). Komplikasi yang paling sering dilaporkan terkait dengan infeksi morbili adalah pneumonia (6%), otitis media (7%), dan diare (8%) (Perry & Halsey, 2004).

d.   Gejala Klinis

Penyakit campak terdiri dari 3 stadium, yaitu:

1.     Stadium kataral (prodormal)

Biasanya stadium ini berlangsung selama 4-5 hari dengan gejala demam, malaise, batuk, fotofobia, konjungtivitis dan koriza. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul eksantema, timbul bercak Koplik. Bercak Koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum timbul pertama kali pada mukosa bukal yang menghadap gigi molar dan menjelang kira-kira hari ke 3 atau 4 dari masa prodormal dapat meluas sampai seluruh mukosa mulut. Secara klinis, gambaran penyakit menyerupai influenza dan sering didiagnosis sebagai influenza.

2.    Stadium erupsi

Stadium ini berlangsung selama 4-7 hari. Gejala yang biasanya terjadi adalah koriza dan batuk-batuk bertambah. Timbul eksantema di palatum durum dan palatum mole. Kadang terlihat pula bercak Koplik. Terjadinya ruam atau eritema yang berbentuk makula-papula disertai naiknya suhu badan. Mula-mula eritema timbul di belakang telinga, di bagian atas tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak. Ruam kemudian akan menyebar ke dada dan abdomen dan akhirnya mencapai anggota bagian bawah pada hari ketiga dan akan menghilang dengan urutan seperti terjadinya yang berakhir dalam 2-3 hari.

3.     Stadium konvalesensi

Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang lama-kelamaan akan menghilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Selanjutnya suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi.

e.    Morbili dalam kehamilan

Paparan selama kehamilan dapat menyebabkan efek buruk pada ibu dan janin. Sebuah studi CDC, dari 58 wanita hamil yang terinfeksi morbili lima belasnya menderita pneumonia. Efek janin yang paling sering adalah persalinan prematur (13 dari 58). Selain itu, lima kehamilan menghasilkan aborsi spontan. Morbili belum terbukti menyebabkan cacat lahir dan beresiko lahir dengan berat lahir rendah. Jika pasien hamil yang tidak kebal terhadap morbili sesaat sebelum melahirkan, cenderung menyebabkan infeksi serius pada janin. Risikonya dapat dikurangi dengan imunisasi pasif (Gershon, 2011).

f.     Komplikasi

Keterlibatan hati dengan morbili diamati lebih sering pada orang dewasa muda daripada pada anak-anak. Frekuensi hepatitis yang tinggi, seperti yang dilaporkan dalam kebanyakan penelitian; Prevalensi hepatitis telah ditunjukkan berkisar antara 71% sampai 89%. Beberapa penelitian telah melaporkan prevalensi yang lebih rendah, termasuk Leibovici et al 41%, dan Tishler dan Abramov 52%. Penyakit kuning secara klinis jarang terjadi dan gangguan pada tes fungsi hati biasanya mencapai nilai puncaknya antara hari ke 5 dan 10. Pada penelitian Dinh, et al., tahun 2013, prognosis morbili pada orang dewasa sangat baik secara keseluruhan. Hepatitis tidak berkorelasi dengan penyakit parah atau infeksi bakteri, seperti penelitian sebelumnya. Sehingga hal tersebut menunjukkan bahwa hepatitis harus dianggap sebagai temuan umum akibat komplikasi infeksi morbili pada orang dewasa.

g.    Diagnosis

Konfirmasi diagnosis dengan menggunakan uji serologis pada spesimen (urin, sekret nasofaring, atau darah) oleh kultur virus. Spesimen harus dikumpulkan paling lambat tujuh sampai sepuluh hari setelah onset ruam. Uji serologis (enzyme-linked immunosorbent assays [ELISA], hemagglutination inhibition assays [HIA]) dapat mengukur titer IgM. Uji coba IgM hanya bisa dilakukan dalam 72 jam setelah onset ruam, sedangkan uji serologis  mendeteksi IgM satu sampai dua bulan setelah timbulnya gejala (CDC, 2011).

h.   Diagnosis banding

1.         Rubella

Infeksi rubella (campak Jerman) adalah penyakit eksantematosa yang disebabkan virus RNA dari keluarga togavirus. Rubella disebarkan oleh droplet. Rubella menyebabkan demam ringan dan ruam non-gatal yang khas yang menyebar dari wajah kemudian badan dan ekstermitas berlangsung sekitar 3 hari. Karakteristik lainnya demam, artralgia dan aurikular limfadenopati. Infeksi rubela biasanya merupakan penyakit ringan pada orang dewasa dan anak-anak, namun bisa juga menginfeksi janin. Infeksi janin bervariasi dalam tingkat keparahan, tapi bisa mengalami masalah termasuk katarak, tuli, cacat jantung, mikrosfali, meningoencephalitis dan keterlambatan perkembangan yang signifikan. Ketulian adalah masalah yang paling umum. Tidak ada perawatan untuk mencegah atau mengurangi transmisi ibu ke anak. Mendiagnosis pasti rubella dengan pemeriksaan serologi IgM dan IgG. Berdasarkan satu positif rubella spesifik IgM saja harus dikaitkan dengan klinis dan epidemiologi. Pada wanita hamil dengan ruam onset dalam sepuluh hari sebelumnya, jika konsentrasi rendah (<10 Iu / ml) IgG spesifik rubella terdeteksi, diperlukan skrining serum lebih lanjut (Davidson, 2014).

2.         Parovirus

Parvovirus dengan gejala infeksi saluran pernapasan bagian atas, demam, malaise dan sakit kepala. Muncul krakteristik ruam maculopapular non-vesikular di hidung, mata dan mulut. Parvovirus dapat ditularkan melalui sekret pernapasan atau produk darah. Parvovirus B19 mempengaruhi 1 dari 400 kehamilan. Menyebabkan keguguran spontan dan kematian intrauterin. Umur sel merah lebih pendek sehingga membuat janin berisiko mengalami anemia berat sementara eritropoiesis (produksi sel darah merah) dihambat di sumsum tulang janin oleh infeksi parvovirus. Sebagian besar kematian janin terjadi 4 - 6 minggu setelah onset gejala ibu tetapi bisa sampai 3 bulan. Parvovirus B19 IgM dapat terdeteksi dalam waktu 10 hari setelah infeksi tapi biasanya bertahan dalam sirkulasi tidak lebih dari 4 minggu. Parvovirus B19 IgG muncul dalam darah 7 - 14 hari setelah gejala klinis dan bertahan selama bertahun-tahun (Davidson, 2014).

3.    Demam dengue

Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi sebagai berikut nyeri kepala, ruam kulit, nyeri retro-orbita, manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif). Penegakkan diagnosis pasti dengan serologi yaitu NS 1, IgM dan IgG. Antigen NS 1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke delapan. Sensitivitas antigen NS 1 berkisar 63%-93,4% dengan spesifisitas 100% sama tingginya dengan gold standart kultur virus. Hasil negatif antigen NS 1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. Sedangkan IgG pada infeksi primer, mulai terdeteksi pada hari ke 14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke 2 (Suhendro, 2009).

i.      Penatalaksanaan

Imunoglobulin adalah profilaksis yang dianjurkan untuk pasien yang tidak memiliki kekebalan terhadap morbili dengan syarat tidak lebih dari enam hari setelah terpapar. Imunoglobulin diberikan secara intramuskular pada 0,25 ml/kg (dosis maksimum 15 ml). Ini tidak mencegah morbili tapi bisa menekan gejala akibat morbili sampai vaksinasi MMR dapat diberikan setelah kehamilan. Terapi morbili pada kehamilan hanya bersifat simtomatik (Gershon, 2011).

j.     Vaksinasi

Morbili adalah penyakit virus akut yang dapat menyebabkan penyakit serius namun dapat dicegah dengan vaksinasi. Vaksin untuk pencegahan morbili direkomendasikan di Amerika Serikat pada tahun 1960an dan 1970an. Program vaksinasi yang sukses, morbili jarang terjadi di Amerika Serikat. Namun, wabah morbili terjadi di banyak negara lain. Vaksinasi dianjurkan untuk orang berusia ≥ 12 bulan. ACIP merekomendasikan 2 dosis vaksin MMR secara rutin untuk anak-anak dengan dosis pertama yang diberikan pada usia 12 sampai 15 bulan dan dosis kedua diberikan pada usia 4 sampai 6 tahun sebelum masuk sekolah. Dua dosis direkomendasikan untuk orang dewasa dengan risiko tinggi terkena paparan dan penularan dan 1 dosis untuk orang dewasa lainnya berusia ≥ 18 tahun (Huong, et al., 2013).

Read More

Patofisiologi Pre Eklampsia

Patofisiologi

Sudah banyak teori yang menerangkan patofisiologi terjadinya preeklamsi, tetapi tidak satupun yang dianggap benar secara mutlak. Teori-teori tersebut seperti kelainan pada vaskularisasi plasenta, teori iskemik, radikal bebas dan disfungsi endotel, teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin, teori adaptasi kardiovaskuler, teori defisiensi genetik, teori defisiensi gizi dan teori inflamasi (Sibai, 2005).

1.      Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Pada  kehamilan  normal,  rahim  dan  plasenta  mendapat  aliran  darah  dari cabang-cabang  arteri  uterine  dan  arteri  ovarika.  Kedua  pembuluh  darah  tersebut menembus  miometrium  berupa  arteri  arkuarta  dan  arteri  arkuarta  memberi  cabang arteri  radialis.  Arteria radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang arteria spiralis. Pada  hamil  normal,  dengan  sebab  yang  belum  jelas,  terjadi  invasi  trofoblas kedalam  lapisan  otot  arteria  spiralis,  yang  menimbulkan  degenerasi  lapisan  otot tersebut  sehingga  terjadi  dilatasi  arteri  spiralis.  Invlasi  tropoblas  juga  memasuki jaringan  sekitar  arteri  spiralis,  mengalami  distensi  dan  dilatasi.  Distensi  dan Vasodilatasi  lumen  arteri  spiralis ini  memberi  dampak  penurunan  tekanan  darah, penurunan  resistensi  vaskular,  dan  peningkatan  aliran  darah  pada  daerah  utero plasenta.  Akibatnya,  aliran  darah  kejanin  cukup  banyak  dan  perfusi  jaringan  juga meningkat,  sehingga  dapat  menjamin  pertumbuhan  janin  dengan  baik.  Proses  ini dinamakan “remodeling arteri spiralis”. Pada  hipertensi  dalam  kehamilan  tidak  terjadi  invasi  sel-sel  trofoblas  pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi  tetap  kaku  dan keras  sehingga  lumen  arteri  spiralis  tidak  memungkinkan mengalami  distensi  dan  vasodilatasi.  Akibatnya,  arteri  spiralis  relatif  mengalami vasokontriksi,  dan  terjadi  kegagalan  “remodelling  arteri  spiralis”,  sehingga  aliran darah  uteroplasenta  menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. Dampak iskemia plasenta akan menimbulkan perubahan-perubahan yang dapat  menjelaskan patogenesis hipertensi dalam kehamilan selanjutnya. Diameter  rata-rata  arteri  spiralis  pada  hamil  normal  adalah  500  mikron, sedangkan  pada  preeklamsia  rata-rata  200  mikron.  Pada  hamil  normal  vasodilatasi lumen arteri spiralis dapat meningkatkan 10 kali aliran darah ke utero plasenta.

2.      Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungi Endotel

Sebagaimana  dijelaskan  pada  teori  invasi  trofoblas,  pada  hipertensi  dalam kehamilan  terjadi  kegagalan  “remodeling  arteri  spiralis”  dengan  akibat  plasenta mengalami  iskemia.  Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (disebut juda radikal bebas). Oksidan atau radikal bebas adalah senyawa penerima elektron atau atom/molekul yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan. Salah  satu  oksidan  penting  yang  dihasilkan  plasenta  iskemia  adalah  radikal hidroksil  yang  sangat  toksis,  khususnya  terhadap  membran  sel  endotel  pembuluh darah. Sebenarnya produksi oksidan pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan  memang  dibutuhkan  untuk  perlindungan  tubuh.  Adanya  radikal  hidroksil dalam  tubuh  mungkin  dahulu  dianggap  sebagai  bahan  toksin  yang  beredar  dalam darah, maka dulu hipertensi dalam kehamilan disebut “toxaemia”. Radikal hidroksil  akan merusak membran sel, yang mengandung banyak asam lemak  tidak  jenuh  menjadi  peroksida  lemak.peroksida  lemak  selain  akan  merusak membran sel, juga akan merusak nucleus, dan protein sel endotel. Produksi  oksidan  (radikal  bebas)  dalam  tubuh  yang  bersifat  toksis,  selalu diimbangi dengan produksi antioksidan.

3.      Teori Intoleransi Imunologik antara Ibu dan Janin

Dugaan  bahwa  factor  imunologik  berperan  terhadap  terjadinya  hipertensi  dalam kehamilan terbukti dengan fakta sebagai berikut:

a.    Primigravida mempunyai risiko lebih besar terjadinya hipertensi dalam kehamilan jika dibandingkan dengan multigravida.

b.    Ibu  yang  multipara  yang  kemudian  menikah  lagi  mempunyai  risiko  lebih  besar terjadinya  hipertensi  dalam  kehamilan  jika  dibandingkan  dengan  suami  yang sebelumnya.

Pada  perempuan  hamil  normal,  respons  imun  tidak  menolak  adanya  “hasil konsepsi”  yang  bersifat  asing.  Hal  ini  disebabkan  adanya  human  leukosite  antigen protein G (HLA-G), yang berperan penting dalam modulasi respon imun, sehingga si ibu tidak  menolak  hasil  konsepsi  (plasenta).  Adanya  HLA-G  pada  plasenta  dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural killer (NK) ibu.

Selain  itu,  adanya  HLA-G  akan  mempermudah  invasi  sel  trofoblas  kedalam jaringan  desidua  ibu.  Jadi  HLA-G  merupakan  prakondisi  untuk  terjadinya  invasi trofoblas  ke  dalam  jaringan  desidua  ibu,  disamping  untuk  menghad api  sel  natural killer. Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. berkurangnya  HLA-G  di  desidua  daerah  plasenta,  menghambat  invasi  trofoblas kedalam desidua. Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi lunak, dan gembur  sehingga  memudahkan  terjadinya  dilatasi  arteri  spiralis.  HLA-G  juga merangsang  produksi  sitikon,  sehingga  memudahkan  terjadinya  reaksi  inflamasi. Kemungkinan terjadi Immune-Maladaptation pada preeklamsia. Pada  awal  trimester  kedua  kehamilan  perempuan  yang  mempunyai kecenderungan  yang  terjadi  preeklamsia,  ternyata  mempunyai  proporsi  Helper  Sel yang lebih rendah disbanding pada normotensif.

4.      Teori Adaptasi Kardiovaskuler

Pada  hamil  normal  pembuluh  darah  refrakter  terhadap  bahan-bahan vasopresor. Refrakter, berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor, atau dibutuhkan kadar vasopresor  yang lebih tinggi untuk menimbulkan respons vasokonstriksi. Pada kehamilan normal terjadinya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor adalah akibat dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah. Hal ini dibuktikan bahwa daya  refrakter terhadap bahan vasopresor akan hilang bila diberi prostaglandin sintesa inhibitor (bahan yang menghambat  produksi  prostaglandin). Prostaglandin  ini  dikemudian  hari  ternyata adalah prostasiklin. Pada  hipertensi  dalam  kehamilan  kehilangan  daya  refrakter  terhadap  bahan vasokonstriktor,  dan  ternyata  terjadi  peningkatan  kepekaan  terhadap  bahan-bahan vasopresor. Artinya, daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor hilang sehingga  pembuluh  darah  menjadi  sangat  peka  terhadap  bahan  vasopresor.  Banyak peneliti  telah  membuktikan  bahwa  peningkatan  kepekaan  terhadap  bahan-bahan vasopresor pada hipertensi dalam kehamilan sudah terjadi pada trimester 1 (pertama).

Peningkatan  kepekaan  pada  kehamilan  yang  akan  menjadi  hipertensi  dalam kehamilan, sudah dapat ditemukan pada kehamilan dua puluh minggu. Fakta ini dapat dipakai sebagai prediksi akan terjadinya hipertensi dalam kehamilan.

5.      Teori Genetik

Ada  faktor  keturunan  dan  familial  dengan  model  gen  tunggal.  Genotipe  ibu lebih  menentukan  terjadinya  hipertensi  dalam  kehamilan  secara  familial  jika dibandingkan dengan genotipe janin. Telah terbukti bahwa pada ibu yang mengalami preeklamsia,  26%  anak  perempuannya  akan  mengalami  preeklamsia pula,sedangkan hanya 8 % anak menantu mengalami preeklamsia.

6.      Teori Defisiensi Gizi (Teori diet)

Beberapa  hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  kekurangan  defisiensi  gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian yang penting yang pernah dilakukan di Inggris ialah penelitian tentang pengaruh diet pada preeklamsia beberapa waktu sebelum pecahnya perang Dunia II. Suasana serba sulit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang menimbulkan kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan.  Penelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan, termasuk minyak hati halibut, dapat mengurangi risiko preeklamsia. Minyak  ikan  mengandung  banyak  asam  lemak  tidak  jenuh  yang  dapat menghambat  produksi  tromboksan,  menghambat  aktivasi  trombosit,  dan  mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. Beberapa peneliti telah mencoba melakukan uji klinik untuk memakai konsumsi minyak ikan atau bahan yang mengandung asam lemak tak jenuh dalam mencegah  preeclampsia,  hasil sementara menunjukan bahwa penelitian ini  berhasil  baik  dan  mungkin  dapat  dipakai  sebagai  alternatif  pemberian  aspirin. Beberapa  peneliti  juga  menganggap  bahwa  defisiensi  kalsium  pada  diet  perempuan hamil  mengakibatkan risiko terjadinya  preeklamsia/eklampsia. Penelitian di Negara Equador  Andes  dengan  metode  uji  klinik,  ganda  tersamar,  dengan  membandingkan pemberian  kalsium  dan  plasebo.  Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  ibu  hamil yang diberi suplemen kalsium cukup, kasus yang mengalami preeklamsia adalah 14% sedang yang diberi glukosa 17 %.

7.      Teori Stimulus Inflamasi

Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah  merupakan  rangsangan  utama  terjadinya  proses  inflamasi.  Pada  kehamilan normal plasenta juga melepaskan debris trofoblas, sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik trofoblas, akibat reaklsi stress oksidatif. Bahan-bahan  ini  sebagai  bahan  asing  yang  kemudian  merangsang  timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris  trofoblas masih dalam batas wajar,  sehingga  reaksi  inflamasi  juga  masih  dalam  batas  normal.  Berbeda  dengan proses apoptosis pada preeklamsia, di mana pada preeklamsia terjadi peningkatan stress  oksidatif,  sehingga  produksi  debris  apoptosis  dan  nekrotik  trofoblas  juga meningkat. Makin banyak sel trofoblas plasenta, misalnya pada plasenta besar, pada hamil  ganda,  maka  reaksi  stress  oksidatif  akan  sangat  meningkat,  sehingga  jumlah sisa debris trofoblas juga makin meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi jauh lebih besar, disbanding reaksi inflamasi pada kehamilan normal.  Respons inflamasi ini akan mengaktivasi sel endotel, dan sel-sel makrofag/granulosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala preeklamsia pada ibu. Redman,  menyatakan  bahwa  disfungsi  endotel  pada  preeklamsia  akibat produksi  debris  trofoblas  plasenta  berlebihan  tersebut  di  atas,  mengakibatkan “aktivitas leukosit yang sangat tinggi” pada sirkulasi  ibu. Peristiwa ini oleh Redman disebut  sebagai  “kekacauan  adaptasi  dari  proses  inflamasi  intravaskular  pada kehamilan” yang biasanya berlangsung normal dan menyeluruh.

Read More

Peran Magnesium Sulfat dalam mencegah kejang pada imminent eclampsia

Magnesium adalah obat pilihan untuk pencegahan eklamsia, karena dikaitkan dengan penurunan 59% risiko eklampsia, penurunan abruption sebesar 36%, dan secara klinis penurunan 46% kematian ibu. Pemberian intravena paling banyak digunakan 1 gram per jam dan biasanya diberikan setidaknya dalam persalinan aktif selama 12 sampai 24 jam postpartum (Berghella, 2012).

Pada dasarnya ada dua rejimen utama yang tersedia untuk pemberian MgSO4 yaitu regimen Pritchard dosis bolus loading 4 g MgSO4 diberikan perlahan intravena selama 5-10 menit dan diikuti oleh 10 g diberikan secara intramuskular (5 g di masing-masing bokong). Selanjutnya, 5 g diberikan secara intramuskular setiap 4 jam. Sedangkan regimen Zuspan, dosis loading intravena 4 g perlahan selama 5-10 menit diikuti dengan dosis perawatan 1-2 g setiap jamnya. Perlu dicatat bahwa untuk 50% MgSO4, 1 ml larutan mengandung 0,5 g MgSO4 sedangkan untuk larutan 20%, 1 ml berisi 0,2 g MgSO4. Pemantauan penting harus dilakukan, pastikan dosis yang tepat diberikan dan apapun rejimen yang dipilih, obat harus diberikan sampai 24 jam setelah melahirkan (Tukur, 2009).

Cara kerja magnesium sulfat belum dapat dimengerti sepenuhnya. Salah satu mekanisme kerjanya adalah menyebabkan vasodilatasi melalui relaksasi dari otot polos, termasuk pembuluh darah perifer dan uterus, sehingga selain sebagai antikonvulsan, magnesium sulfat juga berguna sebagai antihipertensi dan tokolitik. Magnesium sulfat juga berperan dalam menghambat reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) di otak, yang apabila teraktivasi akibat asfiksia, dapat menyebabkan masuknya kalsium ke dalam neuron, yang mengakibatkan kerusakan sel dan dapat terjadi kejang (POGI, 2016).

Efek samping, khususnya flushing, terjadi pada 24% dari wanita dengan magnesium, dibandingkan dengan 5% kontrol. Hampir semua data tentang efek samping dan keamanan berasal dari penelitian menggunakan rejimen intramuskular (IM) atau rute intravena (IV) dengan 1 g / jam untuk penggunaan sekitar 24 jam. Penelitian tersebut telalu kecil untuk kesimpulan yang dapat diandalkan tentang perbandingan efek. Obat antidotum yang diberikan  adalah 1 g 10% kalsium glukonat intravena secara perlahan (Duley, et al., 2010).

Komplikasi gangguan kehamilan terjadi setiap 5-10% kehamilan.  Gangguan ini antara lain adalah gestasional hipertensi, preeklamsia, hipertensi kronik, dan preeklamsia yang bertumpang tindih dengan hipertensi kronik. Gangguan hipertensi pada kehamilan  berhubungan dengan komplikasi maternal dan janin. Estimasi saat ini eklamsia menjadi penyebab 50.000 kematian ibu per tahun di seluruh dunia. Pemberian obat anti-hipertensi masih menjadi perdebatan mengenai efeknya pada ibu hamil terutama yang disertai dengan preeklamsia ringan. Pemberian magnesium sulfat menjadi salah satu alternatif dan ternyata terbukti dalam mencegah eklamsia berulang.

Imminent eclampsia dijelaskan merupakan suatu kondisi ketika tekanan darah diastolik ≥110 mmHg pada dua kali pengukuran dan proteinuria yang signifikan (1gr dalam 24 jam) lalu disertai dengan nyeri kepala hebat, gangguan penglihatan, nyeri regio epigastrik, clonus’s signs, papilloedema, gangguan pada hepar (SGPT >50 iu/L). Eklamsia dikenali ketika terjadi konvulsi umum dan/atau koma pada kasus preeklamsia tanpa riwayat gangguan neurologis. Manifestasi eklamsia dapat muncul kapanpun sejak trimester kedua hingga masa nifas. Terminasi kehamilan masih menjadi satu-satunya terapi kuratif. Saat ini, eklamsia dipercaya sebagai salah satu hasil akhir dari preeklamsia berat.

Insidensi tertinggi eklamsia terjadi pada wanita usia muda di bawah 20 tahun, namun data juga menunjukkan adanya peningkatan insidensi pada wanita usia di atas 35 tahun. Kejang eklamsia terjadi pada 0.5% kasus preeklamsia dan 2% pada kasus preeklamsia berat. Negara berkembang memiliki insidensi 6 hingga 100 kasus per kelahiran. Sayangnya, setengah kasus eklamsia terjadi pada saat sebelum persalinan dan lebih dari seperlimanya terjadi pada usia kehamilan 31 minggu atau kurang. Hanya sepertiga lebih kasus yang terjadi pada saat persalinan dan pada saat perawatan intrapartum (48 jam). Post partum eklamsia terjadi pada saat 48 jam setelah melahirkan hingga tidak lebih dari 4 minggu post partum.

Faktor resiko eklamsia adalah diabetes mellitus semenjak sebelum kehamilan, penyakit vaskular atau jaringan, nefropati, sindrom antibodi antifosfolipid, obesitas, riwayat keluarga dengan preeklamsia, ras Afrika-Amerika dan status sosio ekonomi. Eklamsia merupakan hasil dari vasospasma dan iskemik.

Magnesium sulfat menjadi pilihan terapi eklamsia karena memiliki efek vasodilator serebral yang akan mengurangi kejadian iskemik dengan cara mengurangi vasospasme serebral. Magnesium sulfat sekarang digunakan pada beberapa pasien preeklamsia dengan tujuan profilaksis terhadap kejang dan terbukti dapat mengurangi kejadian kejang pada eklamsia dan preeklamsia berat. Sampai saat ini penggunaan magnesium sulfat masih memiliki kekurangan bukti mengenai jumlah dosis yang tidak membahayakan pasien. Pemantauan sangat dibutuhkan berdasarkan administrasi dan memantau jika pasien memiliki terapi tambahan.

Tujuan studi ini adalah untuk melihat peran magnesium sulfat dalam penanganan hipertensi pada kehamilan dan melihat seberapa bergunanya tatalaksana ini untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kelahiran.

A.    Metodologi

Beberapa seri studi kasus dilakukan di unit ginekologi dan obstetri Rumah Sakit Nasional Liaquat Karachi Pakistan dimulai pada 17 Januari 2007 hingga 17 Januari 2008. Kriteria inklusi dan eksklusi yang digunakan adalah:

·           Kriteria inklusi

o   Pasien dengan imminent eclampsia berdasarkan tekanan darah sistolik ≥170 mmHg atau diastolik ≥110 mmHg pada dua kali pengukuran

o   Pasien dengan proteinuria yang signifikan (1 gram protein dalam 24 jam)

o   Pasien dengan gejala nyeri kepala berat, gangguan penglihatan, nyeri regio epigastrik, papilloedema, pembesaran hati, trombositopenia (<100 x 10⁹ / L), SGPT meningkat hingga > 50 iu/L.

·           Kriteria eksklusi

o   Gangguan ginjal kronis

o   Gangguan jantung dan pernapasan

o   Sensitif terhadap Magnesium Sulfat

Magnesium sulfat digunakan untuk mencegah kejadian kejang pada pasien dengan imminent eclampsia. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektifitas dari Magnesium Sulfat dalam mencegah terjadinya kejang pada imminent eclampsia. Keamanan penelitian ini dilakukan dengan memperhatikan adanya depresi nafas, oliguri, dan hilangnya refleks patella. Hal lain yang diperhatikan adalah outcome janin hidup atau mati, skor apgar pada menit pertama dan kelima, berat bayi lahir, kondisi ibu secara umum, kesadaran, tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, dan kejadian kejang berulang.

Dosis Magnesium Sulfat yang digunakan adalah dosis Pritchard dengan 4 gram dilarutkan dalam 12 ml aqua melalui infus selama 10-15 menit. Dosis ini diikuti dengan dosis rumatan sebesar 1-2 gr/jam dengan tetesan 60/menit melalui infus dan diteruskan hingga 24 jam paska persalinan.

Informed consent dilakukan pada semua pasien dalam penelitian ini. Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara detail juga dilakukan pada semua pasien. Pemeriksaan lab yang dilakukan adalah darah lengkap, profil koagulasi, asam urat serum, SGPT, dan profil protein urin dalam 24 jam.

Selama tatalaksana dilakukan, pasien dan janin dimonitor dengan hati-hati. Tanda-tanda vital ibu dicek tiap jam beserta output urin (>50 ml/jam), dan refleks patella. Monitor pada janin dilakukan dengan electronic fetal heart monitor selama persalinan dan pengukuran skor apgar di menit pertama dan kelima setelah bayi lahir.

Analisis data dilakukan menggunakan SPSS versi 10. Statistik deskriptif seperti mean + frekuensi SD dan persentasi juga dihitung.

B.     Hasil

Didapatkan 50 partisipan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada satupun yang meninggalkan rumah sakit selama pengobatan dan diikuti setiap hari sampai persalinan dan periode paska persalinan. Usia rata-rata pasien adalah 29,28 tahun dan kebanyakan pasien adalah primigravida. Rata-rata tekanan darah sistolik sebesar 159,86 mmHg dan diastolik sebesar 109,90 mmHg. Didapatkan frekuensi nafas rata-rata adalah 20 x/menit.

Magnesium sulfat diberikan untuk mencegah kejang pada seluruh partisipan. Didapatkan satu pasien yang mengalami kejang meskipun telah diberikan magnesium sulfat (2% pada kasus). Dosis yang digunakan adalah dosis dengan toksisitas dan komplikasi minimal. Tidak ditemukan adanya bukti depresi nafas, refleks patella normal dan stabil selama penanganan dilakukan. Hematuria dan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) tidak ditemukan pada seluruh partisipan. Namun terdapat satu pasien yang mengalami oliguri (2% pada kasus).

Monitor terhadap detak jantung janin dilakukan selama proses persalinan dan outcome janin diukur dengan skor apgar pada menit pertama dan kelima setelah kelahiran. 33-39 pasien dari total 50 partisipan memiliki skor apgar >5. Outcome janin juga dinilai dari kondisi bayi setelah lahir, berat bayi lahir, dan kondisi keperluan perawatan di NICU (Neonatal Intensive Care Unit).

Efek neonatal yang merugikan didapatkan sianosis (46%), respiratory distress syndrome (30%), jaundice (36%), hipotermia (26%), hipoglikemia (8%), hipokalemia (2%), gejala kejang konvulsi (14%). Keseluruhan bayi dari partisipan dipulangkan dalam kepuasan (74%). Terdapat kematian neonatal (22%), satu kematian intra uteri (2%), dan satu kematian intra partu (2%).

Hasil penelitian ini mendukung hipotesis penulis bahwa terdapat efek dari pemberian magnesium sulfat dalam mencegah kejang pada pasien dengan imminent eclampsia.

C.    Diskusi

Tatalaksana pada preeklamsia/eklamsia adalah melahirkan janin. Selama janin belum dilahirkan, ibu hamil memiliki peningkatan resiko terjadinya komplikasi seperti kejang, abrupsi, trombositopenia, perdarahan serebral, edema pulmo, perdarahan hepar, dan gagal ginjal. Persalinan tidak selalu memberikan hasil yang baik pada janin, terutama jika dilahirkan preterm. Janin juga memiliki peningkatan resiko IUGR dan stillbirth pada preeklamsia. Manajemen konservatif dapat dilakukan pada beberapa kasus untuk mendapatkan janin yang matur.

Gestasional hipertensi didefinisikan ketika tekanan darah sistolik >140 mmHg atau diastolik >90 mmHg pada wanita yang memiliki tekanan darah normal sebelum usia kehamilan 20 minggu. Hipertensi berat sebaiknya mendapatkan terapi untuk menghindari komplikasi vaskular maternal. Wanita dewasa dengan tekanan darah diastolik >105-110 mmHg atau sistolik >160-180 mmHg sebaiknya diberikan terapi. Ambang batas pada wanita remaja lebih rendah karena batas dasar tekanan diastolik <75 mmHg, pada beberapa pasien terapi dapat diberikan ketika tekanan diastolik >100 mmHg.

Preeklamsia dengan hipertensi berat diberikan terapi awal menggunakan terapi antihipertensi secara oral. Penggunaan obat antihipertensi tergantung pada setiap klinisi berdasarkan keuntungan maternal dan fetus serta komplikasi (teratogenesis, fetotoxicity, dan neonatal toxicity) dari setiap obat. Terdapat bukti yang kurang kuat bahwa magnesium sulfat lebih superior dibandingkan obat-obat yang lain untuk mengurangi kejadian kejang berulang. Namun terdapat rekomendasi yang kuat bahwa magnesium sulfat dapat dipertimbangkan untuk wanita dengan preeklamsia yang memiliki resiko serius terjadinya eklamsia.

Penelitian yang dilakukan di Perancis mengevaluasi indikasi, cara administrasi, dan keamanan magnesium sulfat pada preeklamsia berat. Penelitian ini dilakukan pada 57 pasien dengan preeklamsia yang diberikan magnesium sulfat (bolus intravena 4.5 gr dalam 20 menit dan diikuti dosis rumatan sebesar 1.5 gr/jam) dengan atau tanpa pemberian obat antihipertensi. Indikasi utama pemberian magnesium sulfat adalah hiperrefleksia (75%). Didapatkan 47% kasus dengan usia kehamilan kurang dari 33 minggu tidak adanya kejadian eklamsia. Didapatkan satu partisipan dengan overdosis yang membaik ketika dosis rumatan dihentikan. Satu pasien pula memiliki efek samping minor akibat pemberian magnesium sulfat. Penelitian ini menunjukkan protokol ketat untuk penggunaan magnesium sulfat diperlukan (Girard, et al., 2005). Penelitian yang dilakukan Tabassum dan Naqvi menggunakan dosis yang menunjukkan efek toksik dan komplikasi minimal. Tidak ditemukan adanya depresi nafas, refleks patella tetap baik, dan tidak ada satupun pasien yang mengalami hematuria atau DIC. Namun terdapat satu pasien mengalami oliguria (2%). Penelitian yang dilakukan Tabassum dan Naqvi juga memasukkan outcome neonatal.

Sebuah penelitian dilakukan di Nepal untuk melihat insidensi dan dampak perubahan dalam strategi intervensi untuk manajemen eklamsia di rumah sakit maternitas pada hasil maternal dan perinatal. Kasus analisis dilakukan pada dua periode yang berbeda, periode A (April 1994 sampai Oktober 1996) dan periode B (April 2000 sampai April 2001). Total kasus eklamsia (periode A dengan 46 kasus dan periode B dengan 47 kasus) yang mendapatkan intervensi dibandingkan meskipun dalam dua periode yang berbeda. Diazepam digunakan sebagai intervensi pada periode A sedangkan magnesium sulfat digunakan sebagai intervensi pada periode B. Hasil menunjukkan adanya kematian maternal pada periode A sedangkan tidak ada kematian maternal pada periode B. Perbaikan dari kejang berulang didapatkan periode A berbanding periode B sebesar 73.91% : 19.13%. perbandingan kematian perinatal pada periode A dan B sebesar 33% : 20%. Secara umum, pemberian intervensi eklamsia menggunakan magnesium sulfat menunjukkan hasil yang lebih positif dibandingkan dengan pemberian diazepam pada outcome maternal (Chaudhary, 2005). Tabassum dan Naqvi menemukan  22% kematian perinatal pada penelitian yang mereka lakukan dan hanya menggunakan magnesium sulfat sebagai intervensi.

Penelitian lain yang dilakukan di India mempelajari efektifitas dosis rendah magnesium sulfat sebagai kontrol untuk kejang eklamsia dan profilaksis kejang pada imminent eclampsia. 570 kasus eklamsia dan 480 kasus imminent eclampsia digunakan sebagai kasus penelitian dan diberikan magnesium sulfat dosis rendah. Kejang eklamsia teratasi pada 91.93% kasus dan kejadian kejang berulang terjadi pada 7.89% kasus. Magnesium dosis rendah efektif sebagai profilaksis eklamsia pada imminent eclampsia pada 98.75% kasus (Sardesai, et al., 2003). Penelitian yang dilakukan Tabassum dan Naqvi menunjukkan bahwa magnesium sulfate dapat menjadi profilaksis eklamsia pada 98% kasus imminent eclampsia. Kedua bukti ini menunjukkan bahwa magnesium dosis rendah adalah terapi yang efektif dalam mengatasi kejang eklamsia dan sebagai profilaksis kejang pada imminent eclampsia.

Di Amerika dilakukan penelitian untuk meneliti peran magnesium sulfat sebagai pencegah progesi penyakit pada wanita dengan preeklamsia ringan. Studi secara acak dilakukan pada 222 kasus preeklamsia ringan dan dibagi menjadi dua grup (109 kasus dengan pemberian magnesium sulfat intravena dan 113 kasus dengan pemberian plasebo). Didapatkan 12.8% dari grup magnesium dan 16.8% dari grup plasebo mengalami perkembangan penyakit menjadi preeklamsia berat. Tidak ada satupun dari kedua grup yang mengalami eklamsia atau trombositopenia. Perbandingan grup magnesium dan grup plasebo dalam beberapa hal adalah sebagai berikut; persalinan seksio sesaria (30% vs 25%), korioamnionitis (3% vs 2.7%), endometritis (5.3% vs 4.3%), dan perdarahan post partum sebesar 1% vs 0.9%. Skor apgar pada kedua grup menunjukkan hasil yang tidak berbeda jauh. Penelitian ini menunjukkan bahwa magnesium sulfat tidak memiliki efek besar pada progesi penyakit preeklamsia ringan (Livingston, et al., 2003). Berbeda dengan penelitian yang dilakukan Tabassum dan Naqvi, magnesium sulfat menunjukkan efektifitas untuk mencegah kejang pada imminent eclampsia sebesar 98%.

Penelitian lainnya yang dilakukan di Bangladesh, peneliti menilai peran injeksi magnesium sulfat pada eklamsia dan preeklamsia berat pada tingkat komunitas di daerah pedesaan sebelum dikirim ke rumah sakit. Pada 265 kasus dibagi menjadi dua grup dengan pemberian injeksi dan grup lainnya tidak (133 vs 132). Jumlah rata-rata kejadian kejang sebelum intervensi pada grup intervensi dan non intervensi adalah sebesar 4.7 ± 2.64 & 6.86 ± 2.97. Kejadian kejang berulang yang terjadi pada grup non intervensi lebih banyak dibandingkan dengan grup intervensi dengan nilai p <0.001. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan kesadaran penuh setelah kejang terjadi adalah 12.0 ± 9.6 dan 17.4 ± 7.4 jam pada grup intervensi dan non intervensi. Injeksi magnesium sulfat 10 gr loading dose diberikan pada 94% kasus pada grup intervensi dan 74% pada grup non intervensi. Didapatkan kematian maternal sebesar 2.3% pada grup intervensi dan 10.4% pada grup non intervensi dengan nilai p<0.005. Kejadian lahir mati yang didapatkan sebesar  13.7% pada grup intervensi dan 20% pada grup non intervensi dengan perbedaan statistik nilai p<0.001. Hasil yang memuaskan didapatkan melalui pemberian injeksi magnesium sulfat di tingkat komunitas pada daerah pedesaan pada kasus eklamsia dan preeklamsia berat (Shamsuddin, et al., 2005).

D.    Kesimpulan

Tabassum dan Naqvi menyimpulkan berdasarkan penelitian yang mereka lakukan bahwa magnesium sulfat efektif dalam mengurangi tekanan darah dan sebagai pencegah kejang pada pasien dengan imminent eclampsia tanpa efek samping yang signifikan. Didapatkan efek samping minimal pula pada janin. Hasil penelitian mereka dapat dibandingkan dengan penelitian-penelitian internasional lainnya. Untuk penelitian selanjutnya, Tabassum dan Naqvi merekomendasikan untuk dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek samping magnesium sulfate pada preeklamsia berat.

Penggunaan magnesium sulfat merupakan terapi pilihan pada beberapa panduan tatalaksana, baik internasional maupun Indonesia. Efek samping yang minimal menjadi salah satu pertimbangan pemilihan magnesium sulfate dengan tetap memperhatikan kondisi frekuensi nafas, refleks patella, dan produksi urin. Hasil baik yang diberikan magnesium sulfat dalam mengatasi kejang eklamsia dan mencegah eklamsia pada preeklamsia berat menunjukkan keunggulan regimen ini.

Penelitian yang dilakukan di Indonesia mengenai pemberian magnesium sulfate masih minim dilakukan. Efek pemberian magnesium sulfat bersama pemberian obat antihipertensi juga masih sulit dicari buktinya. Diharapkan penelitian-penelitian selanjutnya dapat menunjukkan efek kombinasi magnesium sulfat dan obat antihipertensi terutama dengan kondisi di Indonesia.

Read More