Endocervicitis

Endocervisitis adalah peradangan pada mukosa dan kelenjar dari serviks yang terjadi setelah aktivitas intercouse pada kelenjar cervicalis, setelah terjadinya aborsi, manipulasi intrauterina atau persalinan pervaginam. Jika tidak diterapi, maka infeksi mungkin meluas menuju uterus, tuba falopi dan cavitas pelvis. Peradangan dapat mengiritasi jaringan servikal yang berakibat terjadinya spotting atau perdarahan dan cervicitis mucopurulen (Brunner & Suddarth's, 2010).

Tanda dan Gejala Endocervicitis

Cervicitis akut: Kotoran vagina tebal dan tebal. Cervicitis kronis: Sedikit sering terjadi keputihan yang tidak kentara. Sakit punggung. Ketidaknyamanan dengan buang air kecil. Ketidaknyamanan dengan hubungan seksual. Cervicitis kronis yang ekstensif: Keputihan vagina. Perdarahan di antara periode menstruasi. Bercak atau berdarah setelah melakukan hubungan seksual

          Pemeriksan Swab

Pemeriksaan: Swab diambil dari sekret dan dianalisis untuk mengidentifikasi mikroorganisme yang menginfeksi. Tes yang paling akurat adalah dengan pemeriksaan kultur di laboratorium, namun hasil tes dapat diambil dalam tiga hari. Beberapa tes cepat telah dikembangkan untuk mendeteksi protein bakteri atau virus (Chlamydia atau herpes), dan gram stain adalah tes cepat untuk gonore. Pengujian bisa dilakukan pada saat kontrol. Chlamydia, sulit dibedakan dengan gonore karena gejalanya sangat mirip dan sering terjadi bersamaan. Karena itu, banyak dokter lebih suka menggunakan kedua metode pengujian untuk meningkatkan akurasi diagnosis.

A.           Endokrinologi Periode Pre-Menopause

Ada beberapa manifestasi klinis yang menandakan mulainya periode premenopause yang membuat wanita dan dokter sadar bahwa periode reproduktif telah berhenti. Siklus mensruasi yang ireguler atau tidak teratur adalah hal paling jelas dan berhubungan langsung dengan malfungsi dari ovarium. Perdarahan uterus abnormal sampai dengan perdarahan yang lebih serius adalah tanda umum lain dari mulainya periode premenopause yang mungkin terjadi bersamaan dengan menstruasi tetapi lebih sering dikaitkan dengan patofisiologi dari oligomenorea. Manifestasi subfertil ditandai dengan keterambatan atau kurangnya konsepsi akibat ovulasi yang jarang terjadi atau fase luteal yang tidak cukup pada siklus yang panjang juga menjadi tanda tidak langsung terjadinya insufisiensi ovarium. Tingginya frekuensi aborsi dan malformasi diamati dengan meningkatya kejadian pada dekade ke lima kehidupan seorang wanita yang juga menunjukkan adanya kemunduran sistem genital, termasuk kualitas genetik dari ovum. Gejala vasomotor, hot flushes dan berkeringat selama siklus menstruasi merupakan tanda awal tetapi menjadi gejala yang tidak tetap dari premenopause (Batrinos ML, 2013).

Pada wanita, penurunan sistem reproduksi dan disertainya kemunduran endokrin terjadi pada usia akhir tiga puluhan atau awal empat puluhan, dengan penipisan tiba-tiba dari unit fungsional ovarium, folikel dengan periode transisi yang unik sampai siklus mens berakhir (Batrinos ML, 2013).

Jumlah folikel yang menurun, yakni sumber dari hormon ovarium yang mendesak untuk memodulasi umpan balik hipothalamus dan hipofisis, berakibat pada terjadinya ketidakteraturan hormonal yang mengganggu sumbu hipothalamus-hipofisis-ovarium sehingga terjadi status edokrin yang tidak menentu dan terjadinya kelainan klinis (Batrinos ML, 2013).

Gonadotropin releasing hormone (GnRH) dari axis pituitari dan ovarium mengontrol hormon dan fungsi reproduksi dari ovarium yang dipengaruhi oleh aksi umpan balik dari hormon ovarium estradiol (E2) dan progesteron (PG). Tiga peptida dari hormon ovarium yakni inhibin, activin dan follistatin memodulasi aksi dari poros hipothalamus-pituitari-ovarium (Batrinos ML, 2013).

Inhibin di sekresi oleh sel granulosa yang distimulasi oleh FSH dan juga ditemukan di pituitari gonadotropin. Inhibin terdiri dari 2 peptida yakni inhibin A dan inhibin B. Inhibin B bertugas mengurangi sintesis dan sekresi dari FSH dan jumlah dari reseptor GnRH di pituitari dan menghambat pertumbuhan dari folikel antral di ovarium (Makanji Y, dkk, 2011).

Activin diproduksi oleh hipofisis dan sel granulosa ovarium dan terdapat pada beberapa jaringan lainnya. Activin menambah sekresi dari FSH dengan meningkatkan pembentukan reseptor GnRH. Activin bekerja dengan menghambat pituitari pada hormon pertumbuhan, prolaktin dan ACTH. Pada ovarium, activin menambah jumlah dari reseptor FSH pada sel granulosa, meningkatkan aromatisasi pada androgen untuk sintesis estrogen dan memproduksi inhibin (Batrinos ML, 2013).

Follistatin adalah hormon peptida yang disekresi oleh gonadotropin dan sel pituitari lainnya. Follistatin bekerja sebagai inhibitor kuat pada sintesis dan sekresi dari FSH. Follistatin bekerja dengan berikatan dengan activin sehingga dapat menetralkan aksi stimulasi dari activin. Follistatin terdapat pada sel granulosa sebagai respon terhadap FSH (Batrinos ML, 2013).

Kenaikan FSH pada wanita usia akhir tiga puluhan atau awal empat puluhan dianggap sebagai tanda dari penuaan ovarium tanpa melihat usia dan dalam praktik klinis sebagai indikator dari kapasitas ovarium untuk merespon pengobatan dengan fertilisasi in vitro (Batrinos ML, 2013). 

Pola sekresi hormonal pada premenopause menjadi dasar manifestasi klinis. Menstruasi yang tidak teratur sering terjadi, tidak dapat diprediksi dan sangat tergantung individu. Siklus ovulasi dengan durasi yang normal atau durasi yang lama dapat disertai siklus anovulasi atau siklus dengan fase luteal yang tidak cukup atau periode amenore (Batrinos ML, 2013).

Read More

Hiperplasia Endometrium

Definisi Hiperplasi Endometrium

Hiperplasia endometrium adalah didefinisikan sebagai proliferasi abnormal dari kelenjar endometrium dengan peningkatan stroma kelenjar dibandingkan dengan pproliferasi endometrium (Kurman RJ, 2014).

Manifestasi klinis yang umum terjadi dari hiperplasia endometrium adalah perdarahan uterus abnormal. Hal ini termasuk perdarahan menstruasi yang berat, perdarahan intermenstruasi, perdarahan tidak teratur, perdarahan pada terapi sulih hormon (HRT) dan perdarahan pada periode pasca menopause (Kurman RJ, 2014).

Hiperplasia endometrium berkembang saat estrogen tidak berlawanan dengan progesteron merangsang pertumbuhan sel endometrial dengan mengikat reseptor estrogen pada nukleus dari sel ensometrial. Faktor resiko dari terjadinya hiperplasia endometrium adalah peningkatan BMI/ indeks masa tubuh dengan konversi androgen perifer berlebihan pada jaringan adiposa ke estrogen, anovulasi berkaitan dengan perimenopause atau polycystic ovary syndrome (PCOS), sekresi estrogen dari tumor ovarium misal tumor sel granulosa, stimulasi endometrial akibat penggunaan obat-obatan misal terapi pengganti estrogen sistemik atau tamoxifen jangka panjang (RCOG, 2016).

Hiperplasia endometrium paling sering disebabkan oleh kelebihan estrogen tanpa progesteron. Jika ovulasi tidak terjadi, progesteron tidak diproduksi, dan lapisan tidak meluruh. Endometrium dapat terus tumbuh sebagai respons terhadap estrogen. Sel-sel yang membentuk lapisan bisa berkumpul bersama dan mungkin menjadi tidak normal. Kondisi ini, yang disebut hiperplasia, dapat menyebabkan kanker pada beberapa wanita (ACOG, 2011).

Resiko perkembangan hiperplasia endometrium menjadi kanker endometrium paling tinggi pada hiperplasia jenis atipia. Kontrol penelitian pada 7947 kelompok wanita yang didiagnosis hiperplasia endometrium atipia ditemukan bahwa resiko komulatif kanker dalam 4 tahun adalah 8% meningkat menjadi 12.4% setelah 9 tahun dan 27.5% setelah 19 tahun (RCOG, 2014). 

Pada studi observasional, telah ditemukan bahwa wanita dengan hiperplasia endometrium yang mendapatkan terapi dengan LNG IUS atau oral progesteron sering  mengalami kekambuhan / relaps setelah mengalami regresi awal, dan lebih sering terjadi dengan preogesteron oral dibandingkan dengan penggunaan LNG IUS (Gallos dkk, 2013).

              Klasifikasi Hiperplasia Endometrium

WHO mengklasifikasikan hiperplasia endometrium menjadi dua kelompok, yakni hiperplasia non atipi dan hiperplasia atipik.

Hiperplasia atipik

Proliferasi dari kelenjar endometrium yang berbentuk ireguler, menggambarkan adanya tumpukan sel yang saling tumpang tindih sering berkembang menjadi karsinoma endometrium.

Hiperplasia non atipik

Proliferasi jinak dari kelenjar endometrium yang berbentuk reguler dan juga berdilatasi, tetapi tidak menggambarkan adanya tumpukan sel yang saling tumpang tindih, cenderung mengalami regresi secara spontan.

          Diagnosis Hiperplasia Endometrium

§    Diagnosis hiperplasia endometrium memerlukan pemeriksaan histologi dari jaringan endometrium

§    Diagnosis dengan histeroscopi dipertimbangkan untuk memfasilitasi atau untuk mendapatkan sampel endometrium

§    USG transvaginal dapat digunakan untuk diagosis hiperplasia endometrium pada wanita pre dan post menopause

§    Visualisasi langsung dan biopsi dari cavitas uterina menggunakan histeroscopi

               Penatalaksanaan Hiperplasia Endometrium Non Atipik  (RCOG, 2016)

Manajemen awal Hiperplasia Non Atipik

§    Wanita harus diberi tahu bahwa risiko hiperplasia endometrium tanpa atipia berkembang menjadi kanker endometrium kurang dari 5% selama 20 tahun dan sebagian besar kasus endometrial hiperplasia non atypia akan mengalami penurunan secara spontan.

§    Faktor risiko reversibel seperti obesitas dan penggunaan terapi sulih hormon (HRT) seharusnya diidentifikasi dan ditangani jika memungkinkan.

§    Observasi dengan follow-up biopsi endometrium untuk memastikan regresi penyakit dapat dipertimbangkan, terutama untuk faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Namun, wanita harus diberitahu pengobatan dengan progestogen memiliki tingkat regresi penyakit yang lebih tinggi dibandingkan dengan observasi saja.

§    Terapi progestogen diindikasikan pada wanita yang gagal mengalami kemunduran setelah observasi saja dan untuk wanita bergejala dengan perdarahan uterus abnormal.

Manajemen awal Hiperplasia Non Atipik

Baik oral dan intrauterine lokal levonorgestrel [LNG-IUS] Progestogen efektif dalam mencapai regresi hiperplasia endometrium tanpa atipia. LNG-IUS harus menjadi pengobatan lini pertama karena dibandingkan dengan progestogen oral itu memiliki tingkat regresi penyakit yang lebih tinggi dengan profil pendarahan yang lebih baik dan terkait dengan lebih sedikit efek samping progestogen terus menerus harus digunakan (medroksiprogesteron 10-20 mg / hari atau noretisteron 10-15 mg / hari) bagi wanita yang menolak LNG-IUS. Progestogen siklik tidak boleh digunakan karena kurang efektif dalam menginduksi regresi hiperplasia endometrium tanpa atypia dibandingkan dengan progestogen oral kontinyu atau LNG-IUS.

Durasi Pengobatan dan Follow up Hiperplasia Endometrium Non Atipi

§    Pengobatan dengan progestogen oral atau LNG-IUS harus minimal 6 bulan agar menginduksi regresi histologis hiperplasia endometrium tanpa atipia. Jika efek samping dapat ditoleransi dan mengabaikan masa subur, wanita harus didorong untuk mempertahankan LNG-IUS selama 5 tahun karena ini mengurangi risiko kambuh, terutama jika terjadi gejala perdarahan uterus abnormal.

§    Surveilans endometrium yang dilengkapi dengan biopsi endometrium direkomendasikan untuk pasien rawat jalan setelah giagnosis hiperplasia non  atypia ditegakkan.

§    Surveilans endometrium harus diatur minimal interval 6 bulanan, walaupun ditinjau ulang karena respons individual terhadap perubahan dalam kondisi klinis wanita. Setidaknya dua biopsi negatif 6 bulanan berturut-turut harus diperoleh sebelum berhenti dilakukannya pemeriksaan.

§    Wanita harus disarankan untuk mencari rujukan lebih lanjut jika terjadi perdarahan vagina abnormal setelah elesainya perawatan karena ini merupakan indikasi kambuhnya penyakit.

§    Pada wanita berisiko tinggi kambuh, seperti wanita dengan indeks massa tubuh (BMI) 35 atau lebih atau lebih, mereka yang diobati dengan progestogen oral, biopsi endometrium 6 bulanan dianjurkan. Sekali dua biopsi endometrium negatif berturut-turut telah diperoleh kemudian follow up jangka panjang seharusnya dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi endometrium tahunan.

Manajemen Bedah pada Hiperplasia Endometrium Non Atipik

§    Histerektomi tidak boleh digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk hiperplasia tanpa atypia karena terapi progestogen mampu membuat remisi histologis dan simtomatik pada sebagian besar wanita dan menghindari morbiditas yang terkait dengan operasi besar.

§    Histerektomi ditunjukkan pada wanita yang tidak ingin mempertahankan masa subur mereka saat (i) perkembangan hiperplasia atipikal terjadi selama follow up, atau (ii) tidak ada regresi histologis hiperplasia meskipun 12 bulan pengobatan, atau (iii) ada kekambuhan hiperplasia endometrium setelah selesai pengobatan progestogen, atau (iv) ada persistensi gejala perdarahan, atau (v) wanita tersebut menolak untuk menjalani follow up atau tidak mematuhi perawatan medis.

§    Wanita pasca menopaus memerlukan manajemen bedah untuk hiperplasia endometrium non atipia yakni ditawarkan salpingo-ooforektomi bilateral bersamaan dengan total histerektomi.

§    Bagi wanita pramenopause, keputusan untuk pengambilan indung telur harus dilakukan secara individual; namun, salpingektomi bilateral harus dipertimbangkan karena hal ini dapat mengurangi risiko keganasan ovarium di masa depan.

§    Laparoskopi untuk tindakan histerektomi total lebih baik daripada tindakan pembedahan abdomen terkait dengan perawatan di rumah sakit yang lebih pendek, nyeri pasca operasi yang lebih pendek dan pemulihan yang lebih cepat.

§    Ablasi endometrium tidak dianjurkan untuk pengobatan hiperplasia endometrium karena dapat terjadi kerusakan endometrium yang persisten.

             Penatalaksanaan Hiperplasia Endometrium Atipik (RCOG, 2016)

Inisial Management pada Hiperplasia Atipi

§    Wanita dengan hiperplasia atipi harus dilakukan total histerektomi dikarenakan resiko nya untuk terjadi keganansan sampai dengan progresinya menjadi kanker.

§    Pendekatan dengan laparoskopi untuk histerektomi total lebih baik daripada hanya dengan pemeriksaan imaging abdomen, hal ini juga berhubungan dengan durasi pasien untuk tinggal di rumah sakit dan pemulihan pasca operasi yang lebih cepat.

§    Wanita postmenopause dengan hiperplasia atipi harus ditawarkan tindakan bilateral ooforektomi bersama dengan total histerektomi

§    Pada wanita premmenopause dengan hiperplasia atipi bisa ditawarkan untuk pengangkatan ovarium, akantetapi, salpingektomi bilateral harus dipertimbangkan karena dapat mengurangi resiko keganasan ovarium di kemudian hari.

§    Ablasia endometrium tidak direkomendasikan karena dapat terjadi destruksi endometrium yang komplit dan persisten dan pembentukan adhesi intrauterina dapat menghalangi pengamatan histologi endrometrium. 

Management Wanita dengan Hiperplasia Atipi yang Ingin Mempertahankan Fertilitas 

§    Wanita yang mengharapkan fertilitas mereka harus diberikan edukasi  mengenai resiko untuk menjadi keganasan dan pprogresi menjadi kanker endometrium

§    Pemeriksaan histopatologi, imaging, dan tumor marker harus selalu di ulang pada saat kontrol dan perencanaan untuk management selanjutnya   

§    LNG IUS tetap menjadi terapi pilihan utama yang direkomendasikan dan oral progestogen sebagai alternatif terbaik kedua. 

§    Ketika fertilitas sudah tidak diperlukan, hiterektomi ditawarkan karena melihat resiko tingginya relaps

Management pada Wanita dengan Hiperplasia Endomentrium Atipi

§    Pegawasan rutin endometrium yakni dengan endometrial biopsi. Untuk jadwal kunjungan dapat disesuaikan dengan kondisi klinis pasien. Pemeriksaan dilakukan dalam interval 3 bulan beturut-turut sampai dua dua biopsi didapatkan hasil negatif berturut-turut. 

§    Pada wanita dengan tanpa gejala, pemeriksaan histologi dilakukan untuk membuktikan adanya regresi penyakit. Dilakukan minimal dua biopsi endometrium dengan hasil negatif berturut-turut. Dianjuran untuk follow up jangka panjang dengan dilakukan biopsi setiap 6-12 bulan sampai dilakukan tindakan histerektomi.

Management pada wanita dengan hiperplasia endometrium yang menginginkan kehamilan

§    Regresi penyakit harus tercapai setidaknya satu kali pemeriksaan sample endometrium.

§    Wanita yang menginkan kehamilan sebaiknya dirujuk ke spesialis fertility untuk mendiskusikan pilihan terapi terkait pemilihan konsepsi, pemilihan lebih lanjut dan penatalaksanaan lebih lanjut.

§    Regresi endometrial hiperplasi harus tercapai terlebih dahulu terkait dengan keberhasilan implantasi pada kehamilan. 

  Royal College of Obstetricians & Gynaecologists; Management of Endometrial Hypperplasia. Green-top Guideline No 67; February 2016

Read More